腹腔镜与开腹手术治疗上消化道溃疡穿孔的对照研究
发表时间：2011-10-17 浏览次数：376次
作者：胡敏超,余健雄,司徒升 作者单位：开平市中心医院，广东 开平，529300
【摘要】目的探讨腹腔镜治疗上消化道溃疡穿孔的可行性和效果。方法：回顾分析本院2005年1月至2007年3月24例腹腔镜手术以及36例开腹手术治疗上消化道溃疡穿孔患者的临床资料，并进行对照研究。结果：全部病例均手术成功。腹腔镜组与开腹组的术后使用镇痛药使用率分别为4.2%和41.7%(P<0.01);术后胃肠功能恢复时间平均为29h和62h(P<0.001);平均住院时间为7.3d和9.8d(P<0.01);术后并发症发生率分别为0和16.7%(P<0.05)。两组均治愈出院，术后3个月复查胃镜均未见溃疡复发。结论：经腹腔镜行上消化道溃疡穿孔修补术与传统开腹手术相比，具有疼痛轻，康复快，并发症少等优点，是安全、有效的治疗方法。
【关键词】 腹腔镜术,溃疡,消化性,治疗结果
【Abstract】 Objective:To explore the feasibility and effect of laparoscopic surgery in peptic ulcer perforation.Methods:Twentyfour cases were operated by laparoscopy and 36 cases were performed open repair.Results:All cases were succeeded.The postoperative requirement of analgesic in laparoscopic group and open group was 4.2% and 41.7%(P<0.01);the recovery time of gastrointestinal function was 29h and 62h(P<0.001);the mean time of hospitalization was 7.3d and 9.8d(P<0.01); the complications were 0 and 16.7%(P<0.05).Conclusions:The laparoscopic repair is a safe and efficient minimally invasive method for peptic ulcer perforation.
【Key words】 Laparoscopy;Peptic ulcer;Treatment
2005年1月至2007年3月我院共行腹腔镜上消化道溃疡穿孔修补术24例，现将其与同期36例传统开腹溃疡穿孔修补术的疗效作对照研究，现把结果报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 腹腔镜组24例，开腹手术组36例，其一般资料。两组间的性别、年龄、穿孔至手术时间、溃疡穿孔部位等项目相比无明显差别。
P>0.05
1.2 手术方法 术前留置胃管，采用气管内全麻，取平卧头高脚低位。于脐下穿刺建立气腹，压力维持在13～15mm Hg,置入腹腔镜，于剑突下、左中腹及右锁骨中线平肋缘下分别置入Trocar。探查证实为溃疡穿孔，明确病变部位、穿孔直径。吸净上腹部术野积液，胃穿孔患者作病理检查。用7号线沿胃十二指肠长轴方向间断缝合2～3针，打结闭合穿孔，取周围网膜覆盖于穿孔处并固定。以生理盐水、灭滴灵冲洗腹腔并吸引干净，于温氏孔处留置引流管，由右肋缘下操作孔引出。开腹组则采用传统方法进行缝合修补。
1.3 观察项目 记录所有病例的手术时间，术后使用镇痛药情况，术后并发症(包括切口感染、腹腔积液感染、粘连性肠梗阻)，术后首次肛门排气时间和住院时间。
2 结果
两组手术时间差异无统计学意义，而在术后镇痛药的使用率、术后并发症发生率、胃肠功能恢复时间以及住院时间等方面，腹腔镜组均优于开腹组，结果见表2。两组病例出院后均继续口服制酸药物，查幽门螺杆菌阳性者使用抗幽门螺杆菌药物治疗。两组随访5～36个月，平均13个月。术后3个月复查胃镜，均未见溃疡复发。
3 讨论
胃十二指肠溃疡穿孔是临床常见的急腹症，过去因为单纯修补术后溃疡复发率高而多主张行胃大部切除术[1]。但随着新一代H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等治疗溃疡病新药的不断出现，以及对幽门螺杆菌的有效治疗，90%以上的难治性溃疡得以治愈[2]。因此目前的主要治疗手段趋向于行单纯穿孔修补术。腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术已开展近20年，许多研究表明该术式不仅技术上可行，而且较开腹手术有显著的优点[3]。但也有一些研究认为该术式较开腹手术而言并无更多的好处[4]。通过本组对照研究表明腹腔镜手术具有一定的优势：(1)腹腔镜与开腹手术相比具有微创的优点，不仅腹部切口小，而且术中不牵拉腹壁肌肉，能减少术后疼痛的程度和术口感染的几率;(2)腹腔镜手术视野广阔、清晰，可以比较彻底的吸净腹腔内积液和清洗腹腔，能减少腹腔内积液、感染的发生率;(3)腹腔镜手术对腹腔的干扰比较小，术后胃肠功能恢复快，粘连性肠梗阻的发生率也比较低。但我们在实际工作中体会到腹腔镜手术也有其不足之处：(1)对病灶的定位：较小的溃疡穿孔难以辨认时，我们可以在胃或十二指肠球部脓苔较多处寻找，并可轻轻刮开脓苔，多能发现穿孔部位，用钝性器械按压胃体或经胃管向胃腔内注入气体300ml，观察是否有气体或消化液溢出;若注入气体后小网膜囊内充气或有气体从温氏孔溢出，则应考虑是胃后壁穿孔，须中转开腹;(2)对于胃穿孔的病例，我们要警惕是否存在溃疡恶变，或是胃癌穿孔。与开腹手术相比，腹腔镜手术由于无法直接接触腹腔内脏器，所以在判断良、恶性病变上有一定的困难。我们建议：(1)所有胃穿孔的病例均取病理活检;(2)腹腔镜下见穿孔边缘较薄，周围胃壁组织光滑、柔软，无硬结感，缝合打结时不易撕裂，穿孔处多有网膜覆盖粘连者考虑为良性病变，反之则应警惕恶性病变的可能[5];(3)怀疑是胃癌时应果断中转开腹进一步探查处理。
腹腔镜下溃疡穿孔修补术结合术后抗溃疡治疗，能取得良好的效果。与开腹手术相比，有术后康复快，并发症少等优点，值得在有条件的基层医院推广。但亦须准确掌握手术适应证，根据患者的具体情况选择最佳的术式，以取得最好的治疗效果。
【参考文献】
[1] 吴在德.外科学[M].5版.北京：人民卫生出版社,2000:486487.
[2] 叶任高.内科学[M].5版.北京：人民卫生出版社，2001：398407.
[3] So JB,Kum CK,Fernandes ML,et al.Comparison between laparoscopic and conventional omental patch repair for perforated duodenal ulcer[J].Surg Endosc,1996,10(11):10601063.
[4] Bergamaschi R,Mrvik R,Johnsen G,et al.Open vs.Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer[J].Surg Endosc,1999,13(7):679682.
[5] 高鹏，徐小东，柳宏，等.腹腔镜胃急性穿孔修补术[J].中国普通外科杂志，2003，12(12)：883885.
