控制血压对超早期基底节区脑出血血肿扩大和神经功能的影响

脑出血是神经内科常见急症，其病死率和致残率居所有卒中类型的首位。文献资料表明，脑出血后血肿增大与早期神经功能恶化密切相关，是导致患者临床症状加重的重要因素;血压升高与脑出血后血肿增大有密切关系，尤其是收缩压升高一些研究曾经验性地对高血压性脑出血患者进行积极降压治疗，遗憾的是，至今尚未制定出准确可行的血压控制标准。我们通过观察、比较在不同血压水平血肿增大的发生率和神经功能改善情况，评价超早期积极控制收缩压是否能有效防治脑出血后血肿的扩大，进而改善患者的神经功能。报道如下。资料与方法一、一般资料病例选择为2009年11月至2011年11月滨州市人民医院神经内科收治的脑出血患者120例。人选标准:(1)发病4h内;(2)诊断符合全国第四届脑血管病学术会议制定的标准，且经头颅CT证实为急性自发性脑出血;(3)人院时收缩压>160mmHg(1mmHg=0.133kPa);(4)基底节区脑出血;(5)出血量<30ml。排除标准:(1)严重的颅内动脉狭窄;(2)脑出血继发于外伤，脑动、静脉血管畸形，梗死后出血，溶栓后出血等;(3)此前30d内有缺血性卒中;(4)合并有严重的心、肺、肝、肾功能不全或凝血功能障碍。二、方法1.评定标准:颅脑CT血肿计算方法:血肿量=1/2(AxBxCxD)。A:血肿截面积最大层面上最长的血肿长径(cm)。B:同一血肿截面上与A线垂直的最大宽径(cm);C:血肿层面数;D;CT扫描层厚。血肿扩大标准:参照Kazui标准，先后两次颅脑CT扫描计算的血肿量分别为V1和V2，如果V2/V1,1.4或V2一V1,12.5ml为血肿扩大。血压测量采用GE公司Dash3000Pro监护仪。神经功能缺损评分采用美国国立卫生研究院卒中量表(nationalinstitutesofhealthstrokescale,NIHSS)进行评分。2.研究方法:将符合要求的120例脑出血患者，按随机数字表法随机分为强化降压组60例，普通降压组60例。两组患者的年龄、性别等一般资料见表1，差异无统计学意义，有可比性。两组患者的基础治疗相同，包括卧床、降低颅内压、维持水电解质平衡等。强化降压组采用持续静脉滴注硝酸甘油，在1h内使收缩压<140mmHg，调整静脉滴注速度使收缩压维持在130一140mmHg水平。普通降压组如果收缩压<180mmHg则不予降压药物，否则通过持续静脉滴注硝酸甘油，在1h内使收缩压<180mmHg，调整静脉滴注速度使收缩压维持在160一180mmHg水平。两组患者的血压水平维持到发病后24h。两组患者后续维持基础治疗2周，期间改用口服血管紧张素转换酶抑制剂依那普利等药物，使两组患者的收缩压维持在略高于发病前水平。在人院24h内连续监测患者血压，血压达标前每5分钟监测1次血压，血压达标后每30分钟检测1次血压。患者人院时、人院后24h、人院后2周行NIHSS评分;患者人院时、病情加重或人院后24h行头颅CT检查，计算血肿量。三、统计学处理应用SPSS13.0统计软件进行统计分析。计量资料应用无士、表示，差异比较采用t检验，重复测量的计量资料采用方差分析;计数资料采用zX检验。P<0.05为差异有统计学意义。结果1.两组血肿扩大的病例数和血肿体积比较:人院24h后强化降压组血肿扩大的病例数少于普通降压组(P<0.05)，强化降压组血肿体积低于普通降压组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.两组NIHSS评分比较:强化降压组治疗前和治疗后24h的NIHSS评分组内比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后24h的NIHSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗前和治疗后2周两组NIHSS评分组内比较差异有统计学意义(P<0.05)，治疗后2周的NIHSS评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05);虽然F组间=0.429,P>0.05，但F交互=5.154,P<0.O1，说明强化降压治疗可减少患者的神经功能评分。见表30讨论近年来，利用颅脑CT对脑出血状况进行动态观察，发现有相当多的患者在脑出血急性期存在血肿增大现象。Kazui等￡3一提出，血肿增大可使病情恶化风险增高5倍。目前认为，血肿增大与首诊颅脑CT检查距发病时间、血肿形态和体积、血肿部位、高血压、凝血功能障碍等因素有关。而血压是可调控的与血肿增大独立相关的因素，对病初急剧升高的血压进行调控是临床干预的重点[7〕0我国2006年《中国脑血管病防治指南》建议:脑出血患者不要急于降血压，当血压〕200/110mm\Hg时，在降低颅内压的同时可慎重平稳降压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右;当收缩压在170一200mmHg或舒张压在100一110mmHg时，可暂时不使用降压药物，先脱水降低颅内压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药物，血压降低幅度不宜过大，否则有可能造成脑灌注压降低;当收缩压<165mmHg或舒张压<95mmHg时，不需降血压治疗,然而，2010年，急性脑出血抗高血压治疗试验(ATACH)-9一在脑出血发病后18一24h内静脉应用尼卡地平将收缩压控制在3个预定水平:170一200mmHg,140一170mtnHg和110一140mmHg;结果显示，早期积极降压安全可行，早期降低血压的耐受性良好，可降低血肿扩大、神经功能恶化和院内死亡的风险。同时，急性脑出血强化降低血压试验(INTERACT。结果显示，发病6h内的急性脑出血患者，快速降压可减轻急性脑出血血肿扩大，收缩压降至130一140mmHg水平可能会对脑出血血肿扩大提供最大的保护。虽然现有的研究证据提示脑出血早期强化降压在临床上是可行而且很可能安全，但降压目标值、治疗持续时间以及这种治疗能否改善临床转归仍不清楚。本研究以发病4h以内的超早期基底节区脑出血患者为研究对象，是由于活动性出血的持续时间通常较短，人院越早，首诊CT检查距发病时间越短，复查CT时越易发现血肿增大;由于基底节区临近脑室系统造成局部顺应性较大，基底节区尤其是丘脑出血的继续出血发生率相对较高。本研究结果发现，强化降压组脑出血患者早期血肿扩大的病例数比普通降压组明显减少，差异有统计学意义P<0.05)。因此有理由认为强化降压组通过积极地控制血压，降低了血肿扩大的发生。早期强化降压治疗能否对患者产生不良影响，目前实验认为血肿周围存在缺血半暗带，强化降压造成的低灌注压可造成脑血流量下降，进而可能导致临床症状恶化;亦有实验发现脑出血急性期降压治疗可增加患都u梗死的发生率。本研究中两组治疗后24h的NIHSS评分比较虽有差异，但无统计学意义(P>0.05)，我们未发现强化降压组患者病情明显加重，支持在脑出血早期强化降压是安全的。可能的解释是，血肿周围的缺血半暗带主要发生于脑出血后脑水肿明显时(24h后)，同时由于消除了血肿扩大可能带来的神经功能损害，未引起不良反应。本研究结果提示，强化降压组治疗后2周的NIHSS评分与普通降压组相比差异有统计学意义(P<0.05)，说明强化降压组患者早期神经功能的恢复要优于普通降压组，同时强化降压组患者治疗后24h的血肿体积及血肿扩大的病例数与普通降压组相比均有统计学意义，提示强化降压治疗很可能是通过抑制脑出血早期血肿体积的增加来促进患者神经功能的恢复。因此，我们认为对基底节区脑出血患者，超早期，强化降压治疗是安全的，并能减少脑出血血肿扩大的发生，改善患者的早期神经功能。参考文献 Thrift AG. Editorial comment--Minor risk factors for intracerebral hemorrhage:the jury is still out[J].Stroke,2003,(08):2065-2066.Willmot M,Leonardi-Bee J,Bath PM. High blood pressure in acute stroke and subsequent outcome:a systematic review[J].Hypertension,2004,(01):18-24.doi:10.1161/01.HYP.0000105052.65787.35.Kazui S,Minematsu K,Yamamoto H. Predisposing factors to enlargement of spontaneous intracerebral hematoma[J].Stroke,1997,(12):2370-2375.陈延雷,陈峥. 积极降压对脑出血早期血肿扩大的影响分析[J].中国医药,2012,(05):573-574.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2012.05.018.汤可,刘芳,周敬安. 基底节区出血术后综合治疗疗效和影响因素分析[J].中国医药,2012,(09):1097-1099.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4777.2012.09.018.张士杰,冯国栋,冯晓丽. 早期强化降压对高血压脑出血患者血肿扩大的影响[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,(07):1002-1003.陈娣,唐洲平,张苏明. 自发性脑出血早期血肿增大[J].国际脑血管病杂志,2007,(11):829-833.doi:10.3760/cma.j.issn.1673-4165.2007.11.005.饶明俐. 《中国脑血管病防治指南》摘要(四)[J].中风与神经疾病杂志,2006,(02):132-136.doi:10.3969/j.issn.1003-2754.2006.02.001.Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage (ATACH) investigators Antihypertensive treatment of acute cerebral hemorrhage[J].Grit Care Med,2010,(02):637-648.Anderson CS,Huang Y,Arima H. Effects of early intensive blood pressure-lowering treatment on the growth of hematoma and perihematomal edema in acute intracerebral hemorrhage:the Intensive Blood Pressure Reduction in Acute Cerebral Heemorrhage Trial (INTERACT)[J].Stroke,2010,(02):307-312.