关注炎症性肠病研究的前沿信息
发表时间：2011-09-28 浏览次数：430次
作者：邓长生,夏上 作者单位：湖北武汉，武汉大学中南医院消化内科
【关键词】 炎症性肠病,研究,信息
炎症性肠病 (inflammatory bowel disease,IBD)包括溃疡性结肠炎 (ulcerative colitis, UC)与克罗恩病(Crohn’s disease, CD)。一系列研究显示，虽然与西方国家相比，我国的发病率和患病率呈滞后现象，但近年来仍呈上升趋势。关于IBD的研究方兴未艾，作者就IBD的发病机制，诊断及治疗研究的前沿信息作简单介绍。
1 发病机制研究的前沿信息
对IBD发病机制的研究，主要包括外部环境，遗传学，肠道细菌及免疫机制等方面。
2008年的一项基因组研究发现21个与IBD有相关意义的新位点，包括白介素12(IL12) β、人趋化因子受体6(CCR6)、信号通路的JAK2、STAT3、LRRK2、CDKAL1、PTPN2/PTPN22、ICOSLG、ITLN1等位点，这将有助于IBD遗传易感基因的深度研究。另一方面，在IBD免疫学发病机制的研究过程中，从全基因组关联研究发现CD与产生对抗细胞内病原的适应性免疫反应有关的易感基因，其中包括结核分枝杆菌感染，进一步显示副结核分支杆菌与CD的相关性。Chen, Xiao等学者最新临床研究发现，鞭毛蛋白特异性免疫反应激活了肠道肥大细胞，促进了IBD的免疫炎症。Janeczko等美国学者的动物实验结果揭示，肠道粘膜菌丛的密度和组成成分与肠道炎症的表现形式和严重程度呈相关性。此外，动物模型与临床数据结合的一项研究表明，炎症性的肠道组织存在细胞抗氧化程序的不平衡问题，导致活性氧的聚集及肠道屏障功能的破坏。此项研究对于IBD的病因学理解及在治疗上寻找恢复损伤的肠道屏障功能措施均有积极的意义。2009年初的临床研究表明，感染性肠胃炎(Infectious gastroenteritis, IGE)与IBD的发生存在密切关系。IGE过程中肠道适应性功能的破坏，加速了IBD多因素的触发过程。
毋庸置疑，学者们把更多的注意力集中在更深层次的对于发病机制各方面因素的组成、功能及交互作用上。
2 诊断研究的前沿信息
IBD的诊断有赖于临床、内镜、影像、组织学与生化检查结果的综合判断。欧美国家和我国的诊治指南都在经历着每3～4年的更新和细化。近年有关完善诊断的研究也给我们提供了一些新颖而有价值的诊断方法。
芬兰学者最新研究表明，包括UC及CD的IBD患者具有显著增高的血清学反应，这些血清标志物包括假单胞菌荧光相关性序列I2, 人抗酿酒酵母抗体(ASCA)及禽多杀性巴氏杆菌(OmpW)等。此外，IBD患者具有更高的粪便钙卫蛋白水平。因此，包括ASCA、假单胞菌荧光相关性序列I2及OmpW的血清标志物检查，结合粪便钙卫蛋白检测，是诊断IBD有效的非侵害性方法。另有研究发现，ASCA、抗外膜蛋白C(OmpC)、抗鞭毛抗体等的蛋白水平检测有助于CD分型，且在预测病情变化的效果上已初见端倪。
未定型结肠炎(IC)发展成CD或UC趋势的识别一直是较困难的。最新一项临床试验显示，血清抗合成甘露糖苷抗体(A∑MA)对IC发展成CD有100%预测性。同时，A∑MA 阳性且ASCA阴性的CD患者病变更倾向累及结肠。
研究发现，与UC患者相比，CD患者具有针对猪胰淀粉酶(porcine pancreatic amylase, PPA)的特异性抗体，这有助于UC与CD的鉴别诊断。小肠型CD患者具有统计学意义的高抗PPA抗体，提示食物蛋白在小肠型CD的发病中起一定作用。因此，抗PPA抗体可望作为CD的辅佐诊断手段之一。
对CD与肠白塞病的鉴别诊断，韩国学者最新提出一种简单而行之有效的方法。即肠镜所见纵行和圆形的溃疡分别是CD与肠白塞病的典型镜下特征。另外，不规则、地图状溃疡多提示肠白塞病，而分散分布的溃疡多提示CD。
内镜技术的应用是IBD诊断的重要手段。磁共振结肠成像(magnetic resonance colonography, MRC)与传统结肠镜比较，通过检测肠壁厚度、肠壁密度信号、血管束直径等参数，MRC对于IBD的诊断具有更高的特异性。胶囊内镜(Capsule endoscopy , CE)是有效观察整个小肠的有力手段，尽管其具体诊断意义还尚待揭示，但无论在敏感性还是无创性上都远优于传统检测方式。作为术后IBD病程的预测，全小肠评估和CE的应用在结肠切除术和贮袋式肛管吻合术中尤为重要;同时，小肠粘膜CE评分有助于CE下CD的鉴别诊断与病变程度评估。而对于疑似CD又不具有典型临床症状时，CE应作为诊断手段之一。CD患者小肠镜下所见特征，从非特异性分布不均的斑块或阿弗他溃疡到广泛的表面溃疡。较多见的CD镜下小肠表现为纵行溃疡。CE亦可用于已确诊CD或小肠炎症程度和活动度的评估。双气囊小肠镜(Double balloon endoscopy , DBE)尽管比CE更具损伤性，但在全面检测小肠方面是CE的有效补充手段，在诊治胃肠道出血及某些特定CD患者群体中价值尤然。DBE活检可用于确诊CD，同时在CD患者的小肠扩张治疗上有着独特的优势。DBE的具体诊断治疗价值及潜在风险仍有待更多实践加以评估。
对于IBD病程评估及IBD患者癌变的监测，一直是内镜技术的研究热点，且已达成多项共识。除了传统内镜外，亚甲蓝染色内镜(ethylene blue chromoendoscopy, MBCE)、共聚焦显微内镜、荧光内镜等对IBD病情及癌变检出中均具价值。
随着技术手段的不断更新与深入，IBD的诊断呈现出更加多元特异又简便易行的手段。
3 治疗研究的前沿信息
IBD的临床诊疗指南，欧美国家根据新的循证医学资料每 3～4年予以修改补充，并根据证据强度建议推荐级别，使之臻于完善，成为科学合理的治疗指南。传统药物与新型制剂的研发成果，也逐步在临床上得到应用和推广。同时，学者们不断推出可行性治疗的新靶点。
最近，荷兰学者临床研究指出，UC及CD患者的肠上皮碱性磷酸酶(epithelial alkaline phosphatase, iAP)较正常人降低。大鼠实验显示，口服活性iAP明显降低肠道内的炎症反应。此项研究为IBD提供了新的可行性治疗途径。另有研究指出，速激肽受体拮抗剂能有效改善大鼠IBD的炎症反应。速激肽受体可能成为未来治疗IBD的靶点。此外，姜黄素通过抑制TLR4和MyD88受体，从而减少肠道炎症性反应。因此，学者们提出应用姜黄素可能成为治疗IBD的新热点。部分患者在IBD的治疗过程中存在对咪唑硫嘌呤的不耐受，从而导致整个治疗失败。新近研究提出，巯(基)嘌呤可能成为因不耐受咪唑硫嘌呤而产生肝中毒、关节痛、肌痛等的替代治疗手段。
有学者提出，促进肠道黏膜愈合，避免并发症并最终降低患者手术率及病死率，应作为CD患者治疗的目标。通过早期生物制剂的干预治疗，延缓或阻止CD病情发展，将成为学者们下一步积极探索的领域。
总之，IBD的发生是由于包括个体易感性(遗传因素)、肠道菌群(环境因素)和粘膜免疫(免疫因素)共同的作用所致。因此，其诊断和治疗也呈现复杂性和多样性。随着对IBD研究的不断深入，学者们正从纷繁复杂的过程中逐步梳理出IBD的各个层面，这将有助于顿挫其病情。
