自发性食管破裂7例临床分析
发表时间：2011-09-23 浏览次数：425次
作者：韩明军 作者单位：河北省栾城县医院
【关键词】 自发性食管破裂,诊断,鉴别,体征和症状
自发性食管破裂为一极少见疾病，尤其在发病初期其体临床症状不典型，因此，本病在临床实际工作中的误诊率很高，可达50%～60%，本文对我院收治的7例自发性食管破裂患者的临床资料进行回顾性分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 我院1990年至2009年来共诊治本病7例，男6例，女1例;平均年龄52岁，6例诱因明确，均为呕吐所致，1例诱因不明;破入右侧胸膜腔者5例，破入左侧胸膜腔者2例。
1.2 方法 回顾性分析患者的诊断、治疗情况。
2 结果
有4例早期被误诊为：急性胰腺炎、右侧胸膜炎、急性肺栓塞、腹痛待查：上消化道穿孔?5例于发病后15 h内确诊并及时行食管修补术，术中见食管裂口均位于食管下段5～10 cm处，术中先剪去食管裂口边缘坏死组织，之后用可吸收缝线行食管全层间断缝合，再用纵隔胸膜覆盖，修补完后用碘伏0.9%氯化钠洛液及甲硝唑彻底冲洗胸腔，4例愈合良好，1例术后遗留食管纵隔瘘，发热达1个月余，经保守治疗于术后2个月造影示愈合，死亡2例，其中1例因发病超过30 h且体质衰弱而行胸腔闭式引流术及支持对症治疗，第5天死亡;误行剖腹探查术1例，本例为老年男性，67岁，发病2 h就诊，急诊室行胸腹透视未见异常，以腹痛待查收入院。查体：颈部无皮下气肿，心肺听诊无明显异常，上腹部肌紧张、压痛及反跳痛阳性，当时因腹痛剧烈且存在腹膜炎体征，于当晚行剖腹探查术，术中见胃高度扩张，腹腔内无穿孔征象而行胃减压术，次日晨查房习惯性触摸颈部可及少量皮下气肿，听诊右下肺呼吸音减弱，胸穿抽出褐色胃内容物，并询问病史发病前进食较多，于干呕后出现腹痛，确诊为自发性食管破裂，此时已距发病16 h，生命体征尚稳定，当即交代病情，动员行剖胸探查术，但患者经济条件差且家属不同意再次手术，而行胸腔闭式引流术及对症治疗，3 d后死亡。
3 讨论
3.1 发病原因症状 多数患者发病前有饮酒史和饱餐后呕吐史，约80%是在酒醉饭饱之后发生呕吐引起，故也称呕吐后食管破裂。酗酒或服用镇静剂会妨碍呕吐的协调性，导致食管下括约肌松弛，而食管上括约肌不松弛，食管腔内压力急剧升高致食管壁破裂。唾液和胃内容物自裂口外溢，可迅速引起食管周围纵隔或胸膜腔的急性化脓性感染而出现全身中毒症状，且患者病情危重，常由于延误抢救时机而死亡。本病早期的突出症状是呕吐后突然感到胸部或上腹部剧烈疼痛，持续无减轻，通常难以忍受[1]。呕吐常在疼痛开始时即停止，呕吐物中常带有咖啡样血性食物，气短与疼痛常同时发生，患者呼吸短促，不能平卧，检查患者时约有半数以上于颈部触及皮下气肿，但常需仔细触摸或反复检查，腹部体征常有上腹部压痛和腹肌紧张。Barrett将呼吸急促、腹部压痛和颈部皮下气肿三联征作为本病的特有症状和体征。典型病例可发现一侧液气胸体征，口服造影剂可见造影剂自食管腔外溢，如具备上述典型特征则可确诊。
3.2 疾病诊断 本病有典型的临床表现，但临床上极少见到，在初期误诊很多，因此应注意：(1)详细询问病史：本病特征是于呕吐之后突然出现剧烈疼痛，呕吐为明确诱因，而其他疾病，很少呕吐发生在胸、腹痛之前，这一点似可作为鉴别本病和其他疾病的关键。但有时酗酒患者病史不详，本组中有1例患者，因腹胀不适，将手指伸向咽喉壁导致干呕，之后出现疼痛，但患者本人认为两者之间并无关系，故意隐瞒。因此呕吐在疼痛之前还是疼痛之后，必须询问清楚。(2)反复动态观察的必要性：X线检查是一项十分重要的诊断方法，但食管破裂后即刻检查可能一无所获，而往往在数小时之后才能显示异常，故对于不典型患者要反复检查、动态观察，随时间延长，各种征象即可部分或全部显现出来：如颈部皮下气肿、胸片示纵隔气肿或增宽、一侧液气胸等，仍有疑问时行食管碘油造影以确诊。对于危重及休克患者，可口服美蓝溶液后胸穿，如抽出液蓝染，亦可确诊。
3.3 鉴别诊断
3.3.1 上消化道穿孔：当穿孔较小时，透视可无隔下游离气体，加上上腹部肌紧张、压痛、反跳痛阳性，极易与自发性食管破裂混淆，但穿孔者病情相对平稳，而食管破裂者病情相对较重，气短症状明显且不能平卧，详细询问有无溃疡病史，仔细检查胸部有无异常体征，腹膜炎范围及腹穿阳性当能鉴别。如果隔下存在游离气体，剖腹探查后未见胃及十二指肠或其他肠管穿孔，则要考到食管腹段的破裂。
3.3.2 胸主动脉夹层动脉瘤：发病急、腹痛剧烈、呼吸困难症状类似，但很少有恶心、呕吐、腹部压痛和腹肌紧张，X线检查可发现主动脉阴影呈进行性增宽，CT和主动脉造影可进一步确诊。
3.3.3 肺栓塞：呼吸困难、心动过速、紫绀和突然开始胸痛等表现，易误诊为肺栓塞，但此类患者常有下肢静脉血栓形成的诱因，如长期卧床而突然下床活动时，查体可见颈静脉怒张等右心衰竭体征，血氧饱和度早期即明显下降，肺动脉造影可明确诊断。
3.3.4 急性胰腺炎：因皆有大量饮酒史、呕吐、腹痛和上腹部压痛而易混淆，重症者因隔肌周围及腹膜后炎症，左胸腔可出现积液及左肺下叶不张，与破入左侧胸膜腔的食管破裂患者更易混淆。胰腺炎患者呕吐剧烈而频繁，而食管破裂者呕吐在疼痛开始时即停止。重症胰腺炎患者除有腹肌紧张和压痛、明显腹胀外常有腹腔积液，B型超声或CT检查可明确显示。化验检查胰腺炎患者血清淀粉酶明显升高，而食管破裂者血清淀粉酶却在正常水平。
【参考文献】
1 邵令方，王其彰主编.新编食管外科学.第1版.石家庄：河北科学技术出版社,2002.485492.
