手术治疗老年上消化道大出血112例体会
发表时间：2011-09-08 浏览次数：395次
作者：吴发庆,徐华 作者单位：城固县医院，陕西 城固 723200
【摘要】目的：探讨老年人上消化道大出血的临床特征及诊治。方法：分析1997年至2007年经内镜及手术证实的112例老年性上消化道大出血的病例资料。结果：治愈96例，死亡16例，病死率14.2%。术后发生并发症22例，其发生率为19.6%。结论：选择恰当的手术时机是治疗的关键;急诊内镜检查对决定手术时机和治疗方案具有重要的指导意义;适当放宽手术指征，手术止血治疗是挽救患者生命的有效方法。
【关键词】 老年人;上消化道大出血;手术治疗
我院1997年至2007年收治的老年人(≥60岁)急性上消化道大出血112例诊治体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组病例经内镜及手术证实，男90例，女22例，年龄60岁～85岁，平均年龄67.4岁。失血量约800 ml～3 600 ml，出现休克者64例(57.1%)。有胃病史62例，肝病史10例，胆道病史6例，服用阿司匹林、激素及止痛药史6例，呕血或黑便史46例。有明显合并症74例(66.1%)，其中冠心病、高血压、心律失常等26例(23.2%)，呼吸慢性支气管炎、肺气肿、肺心病等22例(19.6%)，糖尿病18例(16.1%)，肝功能不全6例(5.4%)，慢性肾功能不全2例(1.8%)。有2次以上出血史38例(33.9%)。
1.2 出血病因 消化性溃疡50例(44.6%)，其中胃溃疡32例(28.6%)，十二指肠溃疡18例(16.1%);消化道肿瘤26例(23.2%)，其中胃癌20例，贲门胃底癌4例，十二指肠肿瘤2例;食管胃底静脉曲张破裂出血16例(14.3%); dieulafoy’s病10例(8.9%);急性胃黏膜病变6例(5.4%);胆道出血4例(3.6%)。
1.3 治疗方式 急诊手术80例(71.4%)，择期手术26例(23.2%)，其中胃大部切除52例，胃部分切除术Ⅰ式12例，迷走神经干切断加幽门成形术4例，胃癌根治术6例，姑息性胃癌切除术12例，贲门癌切除术4例，贲门周围血管离断术12例，缝扎止血术4例。
2 结果
本组治愈96例，死亡16例，其中急诊术后死亡10例，未手术6例，病死率14.2%。术后发生并发症22例(19.6%)，其中MODS 8例，肝昏迷4例，肺部感染6例，切口裂开2例，吻合口瘘2例。10例均为急诊手术后死亡，择期手术无死亡病例，其中6例死于MODS，2例死于术后应急性溃疡出血，2例死于十二指肠肿瘤缝扎止血术后再出血。6例未手术死亡，其中4例拒绝手术放弃治疗后死亡，2例未及手术死于失血性休克。
3 讨论
急性上消化道大出血常见病因是消化性溃疡和食管胃底静脉曲张破裂，而本组资料显示的老年人上消化道大出血原因中，癌肿居第二位;罕见的dienlafoy’s病上消化道大出血也明显增高，与近年来人们对dienlafoy’s病提高认识有关。结合本组资料分析认为老年人急性上消化道大出血有以下临床特征：缺乏病史，症状不典型，突然大量呕血为首发症状，出血前无溃疡病史(19.8%)[1];高位胃溃疡较常见，本组22例胃溃疡位于胃小弯近贲门处，占19.6%;慢性溃疡、巨大溃疡较常见，本组占43.3%;出血量大、速度快、失血性休克者64例(57.1%)，非手术治疗难以止血;有多次出血史，2次以上出血史38例(33.9%);发生穿孔、内瘘、幽门梗阻及癌变的机率高;本组有明显合并症74例(66.1%)，涉及心、肾、肺、肝等重要器官。
老年人因血管硬化、弹性差，病史长，多为慢性溃疡，癌变机率高，易侵及粘膜下血管，发生上消化道大出血时出血量大，速度快，非手术治疗难以止血，故手术治疗是止血的主要手段。由于老年人常合并心、脑、肺、肾等疾病，增加了手术的风险。临床医师多先采取非手术方法止血，病情稳定后作进一步处理，这又会失去最佳的手术时机。为此，我们总结临床经验及各种教训，制定了一套诊治方案，通过临床应用取得了较好效果。
急性上消化道大出血的患者，6 h～24 h内急诊内镜检查，明确出血部位和病变性质。也可用B超、动脉血管造影、钡餐透视和MRI等检查，内镜检查是诊断上消化道大出血病因和部位首选方法，诊断准确率在90%以上[1]。急诊内镜检查对手术时机和治疗方案的选择具有重要的指导意义。患者年龄、出血量的多少并不是内镜检查的禁忌证，从本组资料看，没有增加死亡的风险。行急诊内镜检查时，对出血灶进行局部凝血酶喷洒，肾上腺素注射，热凝，Nd：YAG激光光凝以及硬化，套扎等止血治疗，80%～90%的急性活动性大出血得到暂时控制[1]，为手术创造有利条件，根据病情和内镜情况决定治疗方案。我们认为：内镜下所见病灶部位有搏动性喷血或在溃疡基底部附有凝血块，或见红色、蓝色或黑色隆起等血管源性活动性出血征象，应急诊手术;若是溃疡面渗血，经内镜止血治疗后出血停止，可择期手术，否则应急诊手术，以免失去最佳手术时机。有以下条件之一者，应急诊手术：有休克表现;输血超过1 000 ml;年龄≥65岁;溃疡直径>2.0 cm，有近期出血或再出血征象;有慢性溃疡并发症如狭窄、梗阻或癌变;dieulafoy’s病;经内镜检查治疗认为需行急诊手术治疗。58例急性大出血患者，急诊手术无一例死亡，效果较好。
积极处理合并症，维护心、脑、肺、肾器官功能，及时行手术治疗，适当放宽手术指征，以免失去最佳手术时机。急诊手术以抢救生命为目的，宜快速、简便、有效，随机应变，灵活运用，不片面追求手术的彻底性和完美性。术中打开胃腔探查是针对腔外探查找不到出血病灶时常用的方法，利用胃腔隔离手法和术中内镜检查帮助寻找出血点，警惕多源性出血病灶，不盲目行胃大部切除术。溃疡病和胃癌大出血，先缝扎胃左右和胃网膜右血管，可减少出血。溃疡病大出血应行胃大部切除术，低位十二指肠溃疡采用肠外溃疡旷置性胃大部切除术;胃癌合并大出血，多属进展期胃癌，部分属早期，争取行根治性手术[2]，否则行姑息性切除，不能切除者，应缝扎病变区血管及出血点;dieulafoy’s病在术中必须切开胃腔判明出血部位，宜选用胃楔形切除或半胃切除，也有人主张出血部位缝扎[3];贲门周围血管离断术是食管胃底静脉曲张破裂大出血时首选的术式，手术范围不大，创伤较小，止血确切，本组病例均采用该术式。当病情危重、全身情况差、合并症多、出血灶明确时，可行单纯缝扎止血，待危险期过后再进一步处理。
【参考文献】
[1] 黄振文.内科急症诊断与处理[M].郑州：河南医科大学出版社，1998，8：282.
[2] 陈军，林言箴.胃癌合并急性大出血的诊治经验[J].中国实用外科杂志，2005，25(7)：394395.
[3] 彭俊生，陈下煊.原因不明上消化道出血出血灶发现及处理体会[J].中国实用外科杂志，1999，19：94.
