消化道巨大息肉的内镜下治疗

　　作者：杨善峰,李,祥,石振旺,王志红,李兆梅　　作者单位：230011 合肥市第二人民医院消化科

　　【摘要】目的 对胃肠道巨大息肉的内镜下治疗进行临床研究，探讨内镜下治疗胃肠道巨大息肉方法的选择及其安全性和有效性。 方法 内镜下依据息肉大小及形态选择合适的治疗方法，包括高频电切除术，单纯用尼龙圈套扎术和尼龙圈套扎后电切术。 结果 29例患者的29枚胃肠道巨大息肉均在内镜下治疗成功，高频电切除巨大息肉16枚，出血3例，出血率为18.75%;尼龙圈套扎后高频电切除息肉10例，单纯尼龙圈套扎巨大息肉3例，均无出血。所有患者术后 1个月、3个月、6个月、1年复查，均无复发，有效率100%。 结论 内镜下治疗胃肠道巨大息肉是一种简单、安全有效的方法，尼龙圈套扎后高频电切息肉能有效预防出血和穿孔，特殊情况下单纯尼龙圈套扎，可以治疗胃肠道巨大息肉，但很难收集到整瘤体送病理检查。

　　【关键词】 胃肠道,尼龙圈套扎,巨大息肉,高频电切

　　[Abstract] Objective To evaluate the efficacy and outcomes of endoscopic treatment for large alimentary canal polyps. Methods We chosed suitable endoscopic treatments according to the size and the shape of the polyps. The methods including high frequency electric resection, snare of nylon，high frequency electric resection after snare. Resealts Totally 29 case large alimentary canal polyps were treated endoscopically. The case of high frequency electric resection was 16, three of them is bleeding, the rate of bleeding occured was 16 polyps 18.75%; the case of high frequency electric resection after snare was 10, all of them had no bleeding after the treatment. All patients had been revisited in the first month,third,sixth and one year, no recrudescence ,the rate of curative effect was 100%. Conclusion Endoscopic treatment for large alimentary canal polyps is a simple and safe method.

　　[Key words] Alimentary canal; Snare of nylon; Large polyps; High frequency electric resection

　　对于消化道内息肉直径大于2 cm称为巨大息肉，内镜下高频电切治疗易发生大出血和消化道穿孔等严重的并发症，国内项平[1]等最早报道了尼龙圈治疗10例无蒂息肉取得成功，我们依据息肉大小及形态综合应用高频电切和尼龙圈治疗消化道巨大息肉29例，现总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 我院于2005年10月至2008年11月，胃肠镜检查发现胃肠道巨大息肉患者29例，并对29枚直径大于2 cm的巨大息肉进行了成功治疗。其中男性13例，女性16例，年龄45～83岁，平均62.1岁;息肉位于胃腔内7例，幽门口1例，十二指肠3例，结肠息肉18例，其中左半结肠息肉11例。息肉直径2~3 cm 25例，3~4 cm 4例;长蒂息肉5例，粗蒂和亚蒂息肉22例，无蒂息肉2例。高频电切摘除息肉16例(胃息肉5例，结肠息肉11例)，尼龙圈套扎息肉后高频电切除10例，单纯尼龙圈套扎息肉3例(十二指肠2例，乙状结肠1例)。术前常规电子胃镜和结肠镜检查并取材活检，高频电切取得整瘤标本全送病理检查，为重度不典型增生或有浸润的追加手术治疗，病理报告腺瘤息肉10例，管状腺瘤6例，绒毛状腺瘤6例，绒毛管状腺瘤5例，炎性增生性息肉2例。全部病变均为良性病变，伴有不同程度的不典型增生，所有摘除息肉的基底部(电切除瘤体和复查活检组织)病理检查均未发现重度不典型增生。

　　1.2 器械 OlympusGIF-V70电子胃镜，PENTAX EG-2970K电子胃镜以及FUJINON EC-45O型电子肠镜，ERBE ICC-200型高频电发生器及WILSON高频电圈套器，Olympus HX-50R-1尼龙圈套扎器及MAJ-254尼龙圈(最大直径3.0cm)。

　　1.3 方法 息肉大小测量依据打开的圈套器的环。对于长蒂巨大息肉，在腔内显露视野较好的，选择高频电电凝电切术摘除;对于粗蒂和亚蒂巨大息肉首选尼龙圈套扎，再用高频电电凝电切分次将息肉摘除;对于息肉直径大于3.0 cm尼龙圈无法套入的，先行尼龙圈套扎息肉部分，再以高频电圈套器将尼龙圈已结扎的部分息肉切除，将息肉直径切至3.0 cm以下后，再用尼龙圈套住息肉蒂部 ，所切除的息肉用五爪钳取出送病理检查。对于那些较小肠腔内的巨大息肉电切会损伤较大的和安装心脏起搏器的患者，选择单纯尼龙圈套扎，使息肉缺血坏死、自行脱落。

　　2 结果

　　29例患者29枚巨大息肉均被摘除。单纯高频电摘除息肉16例，3例患者创面有出血，出血率18.75%，2例用8%去甲肾上腺素喷洒和射频治疗后出血渐止，1例为胃体大弯巨大息肉在电切后喷血用金属夹缝合出血停止，无穿孔等并发症。尼龙圈套扎治疗巨大息肉13例，其中尼龙圈套扎后再行高频电分次切除息肉10例;单纯尼龙圈套扎3例(十二指肠 2例，乙状结肠1例)，系因息肉太大占据了肠腔空间，无法显露视野，电切时出血和穿孔可能性较大，故选择了单纯尼龙圈套扎治疗，1周后复查，3例巨大息肉均自行脱落，残端有浅溃疡，周围黏膜纠集，仅1例因残蒂部太长，再追加尼龙圈套扎根部，13例息肉均完全摘除，无出血和穿孔等并发症。所有患者术后1个月、3个月、6个月、1年复查，无复发。

　　3 讨论

　　消化道息肉的内镜治疗包括电凝、电切、微波、射频、激光等多种方法，内镜下高频电电凝电切方法较为成熟，应用最普及，因能回收标本成为目前治疗胃肠道息肉的首选方法。随着微创技术的发展和内镜治疗附件不断改进，越来越多的人们选择内镜下切除大息肉。多数学者将大于2 cm息肉称为巨大息肉[2]，粗蒂长蒂的巨大息肉由于供血的血管粗大而且多位于蒂中央，如果选择切除的方法不当，可能会出现消化道出血和穿孔，给患者带来极大的痛苦。其预防的方法主要有适当延长电凝的时间、圈套器收紧的速度放慢、将息肉分次切除，但延长电凝时间的同时，会增加对邻近胃肠黏膜的损伤，甚至引起穿孔。有报道表明，高频电凝切除术对于宽基底或粗蒂息肉存在着相对较高的危险性，约有24%的患者会并发大出血[3]。采用尼龙绳套扎法，由于息肉中央供血动脉被结扎，其出血率可下降至2.7%左右[4]。我们对16例胃肠道巨大息肉行高频电切除，3例出现出血，出血率为18.75%，低于国内文献报道的24.1%[5]，这可能同我们选择长蒂息肉才行单纯高频电切除有关;而尼龙圈套扎后电切治疗粗蒂和亚蒂巨大息肉，无一例出血，可见尼龙圈套扎能有效预防高频电切息肉后出血。内镜下尼龙圈套扎加电切方法尤其适用粗蒂滋养血管丰富的隆起性病灶，与内镜下单纯高频电切除大息肉相比，在结扎血管基础上进行高频电切，吸收了外科手术方法，创面清洁，手术出血、穿孔率明显下降 ，同时能够取得整个瘤体标本，比内镜下活检更为精确和科学。

　　息肉大小并不是内镜下切除绝对禁忌证，但息肉越大，要达到安全有效切除息肉就越困难，息肉的形状和位置是影响息肉切除的重要因素[6]。单纯尼龙圈套扎息肉时，套扎部位肌层完整，仅局部黏膜及黏膜下层产生局部缺血坏死，套扎后1～4天内局部黏膜发生炎症反应，肉芽组织增生及坏死组织脱落，形成浅溃疡，并逐步被疤痕组织取代而愈合，故能减少出血和穿孔的发生，尤其对基底部或粗大蒂息肉有独特优势[7]。我们遇到1例十二指肠球部大弯后壁巨大息肉 患者，在外院用了6枚金属钛夹夹住巨大息肉的根部，希望息肉能够缺血坏死脱落，但1月后来我院胃镜检查，发现其大息肉仍完好(彩图1)，我们用尼龙圈套扎后(彩图2)，1周后胃镜复查见息肉脱落、残断留有溃疡、周围黏膜纠集(彩图3)。在本组中有3例粗蒂巨大息肉，几乎占据了肠腔，套扎电切非常困难，在给肠腔不断注气后，从息肉和肠壁间将套扎器头端送入远段肠腔，再释放尼龙圈至最大，慢慢回拉和调整套扎器直到尼龙圈套扎息肉的根部。对于弯曲的肠腔内的巨大息肉，单纯尼龙圈套扎可能为最好的方法，但该方法很难收集到脱落的巨大息肉送病理检查，所以，我们主张在1个月后复查胃肠镜，对其残端活检取材送病理检查，本组中3例我们在1月后均对其残端进行了活检，病理报告未发现有异型增生。对于扁平巨大息肉，因易恶变，有条件者可行内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)或内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)切除，或选择外科手术治疗。

　　尼龙圈套扎巨大息肉时手法很重要，收缩太紧会机械切割致出血，太松又不能使息肉缺血坏死脱落;套扎息肉时尼龙圈要尽可能靠近息肉基底部，尼龙圈尽量与胃肠黏膜平行，以确保尼龙圈收缩后能有效阻断息肉血供;圈套收紧时要平稳，逐步收紧尼龙圈直到息肉发绀即可;若尼龙圈圈套部位过高，补救方法是在尼龙圈下方再套放一个尼龙圈(彩图4);高频电切点以距尼龙圈0.3 cm为佳，过低易损伤尼龙圈和尼龙圈易滑脱，达不到预防出血的目的(所有彩图见封2)。

　　总之，胃肠道巨大息肉可以在内镜下摘除，选择的方法和息肉所在部位、蒂的长短粗细有关，对于巨大息肉易发生恶变的，1月后应复查取材送病理检查，若发现有浸润性改变，应争取外科手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 项平,徐富星.尼龙圈套扎防治大肠息肉摘除时的出血. 中华消化内镜杂志, 1998,15 ：234-235.

　　[2] Pierluigi C, Carmelo L, Giuseppe S, et al. Efficacy, risk factors and complications of endoscopic polypectomy: ten year experience at a single center. World J Gastroenterol, 2008,14(15): 2 364-2 369.

　　[3] Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoscopic snare excision of “giant” colorectal polyps. Gastrointest Endosc, 1996, 43: 183.

　　[4] 孙爱武, 张奕荫, 鲁志诚,等. 内镜下尼龙圈套扎法治疗消化道息肉. 中国内镜杂志,2000, 6(6): 134.

　　[5] 张志燕,潘琳. 内镜下圈套切除巨大结肠直肠息肉的探讨.中国内镜杂志,2000,6(4)：16-17.

　　[6] 张轶君,姚礼庆,徐美东,等. 结直肠大息肉的内镜下治疗.中华消化内镜杂志, 2005,22(1)：62-62.

　　[7] 赵云峰.麻树人.张宁.经内镜尼龙圈套扎治疗巨大大肠息肉33例临床分析.中国实用内科学杂志,2007,27(19):1 543-1 544.