硬膜外麻醉下异丙酚靶控抑制胃手术牵拉反应的研究

　　作者：　刘平，余清河，王兴高，曹自华，鄂苏评，黎葵英 作者单位：　广东省东莞市长安医院， 广东 东莞 523843

　　【摘要】 目的：对比观察胃溃疡穿孔修补术用硬膜外麻醉时，辅助麻醉用药对胃的牵拉反应抑制效果。方法：40例男性ASAⅠ～Ⅱ级胃溃疡穿孔病人行穿孔修补手术，随机分成二组：在硬膜外麻醉效果满意后，分组静脉给药。DPK组：哌替啶0.86mg/kg，异丙嗪0.43mg/kg，氯胺酮0.43mg/kg单次静脉注射。TCI组： TCI泵以异丙酚1.5μg/ml为初始靶浓度静脉注入，至患者的镇静深度稳定于OAA/S评分3min后开始手术，手术至关腹后停用异丙酚。分别记录各时段病人SpO2、R、P、BP;记录手术时间、术毕苏醒例数、术中躁动数、追加辅助用药例数、术中恶心、呕吐例数。记录药物的副作用。结果：两组对胃牵拉反应的抑制效果均满意。TCI组对血流动力学的影响小于DPK组，TCI组术毕患者清醒程度优于DPK组。结论：当胃手术选用硬膜外麻醉时，为抑制牵拉反应，异丙酚靶控方法安全，效果确切，可作为主要的辅助麻醉方式。

　　【关键词】 异丙酚靶控, 胃溃疡穿孔修补术, 牵拉反应

　　　　Abstract： Objective: To evaluate the efficacy and side-effect of TCI using propofol or pethidine-promethazine-ketamine using the treatment of traction reflexes at closure of a perforated gastric ulcer during epidural anesthesia. Method: In a randomized study,40 ASA I～II patients undergoing elective closure of a perforated gastric ulcer under epidural anesthesia were allocated randomly to receiving intravenous initial target plasma propofol 1.5μg/ml concentrations were used in TCI pump.The operation started when OAA/S scole was 3,and propofol was stopped after operation(Group TCI，n=20)or pethidine 0.86mg/kg,promethazine 0.43mg/kg and ketamine 0.43mg/kg(group DPK,n=20).the traction reflexs was observed afther intravenous drugs. Result: There was no difference in inhibiting visceral traction response between two groups.The changes of haemodynamics in TCI group were much lower than that in DPK group.And consciousness level after operation in TCI group was than that in DPK group. Conclusion: TCI using Propofol is a sactable adjuvant for epidural block at closure of a perforated gastric ulcer.

　　key words： TCI(Target-controlled infusicn) using Propofol,Closure of a perforated gastric ulcer, Traction reflexes

　　胃手术用连续硬膜外阻滞进行麻醉时，如果不追加辅助麻醉用药，对胃的牵拉反应大多不能避免。本文在胃手术用硬膜外阻滞辅助麻醉药时选用异丙酚靶控方法与单次静注杜非氯合剂(哌替啶、异丙嗪和氯胺酮)对手术中胃牵拉反应的防止效果进行比较，结果表明异丙酚靶控方法效果满意，报道如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料：40例男性胃穿孔行穿孔修补手术病人，ASAⅠ～Ⅱ级，入选病例无长期服用镇静药史，无循环、呼吸、神经系统病史及精神病史。将病人随机分为两组：杜非氯(DPK)组和靶控镇静(TCI)组,每组20例。

　　1.2 对比应用方法：病人术前常规用鲁米那0.1mg，阿托品0.5mg肌注。硬膜外麻醉，选T7～9间隙穿刺置管，局麻药均使用1.6%利多卡因和0.25%丁卡因合剂，麻醉平面控制在T4～L1水平，鼻导管2 l/min给氧。

　　1.3 在硬膜外麻醉效果满意后，分组静脉辅助麻醉用药。DPK组：哌替啶0.86mg/kg，异丙嗪0.43mg/kg，氯胺酮0.43mg/kg于切皮前5min单次静脉注射。TCI组：将患者年龄、体重输入TCI泵(TCI-Ⅰ型注射泵，由北京思路高高科技发展有限公司生产)以异丙酚(商品名静安，产)1.5μg/ml为初始靶浓度静脉注入，并根据OAA/S镇静深度评分(见下表)适当调整靶浓度，直至患者的镇静深度稳定于OAA/S评分3min后开始手术。手术至关腹后停用异丙酚。

　　1.4 监测指标：每5min以OSS/A镇静评分标准对两组患者镇静深度进行评估，同时分别记录两组患者SpO2(脉搏血氧饱和度)、RR(呼吸频率)、HR(脉率)、MAP(平均动脉压)值。对TCI组于切皮前、切皮后5、10、15、30min及术毕记录异丙酚靶控浓度。术毕分别记录两组清醒程度。观察记录病人术中牵拉反应例数。见表1。表1 OAA/S评分(略)

　　1.5 统计学方法：所得资料以均数(χ)、标准差(S)表示，用t 检验或卡方检验进行统计学处理。

　　2 结 果

　　术中OAA/S评分[1]及血液动力学变化见表2。TCI组术中异丙酚用量见表3。表2 两组的OAA/S评分，术中各时段BP、HR、SpO2、RR值比较(略)表3 异丙酚术中用药浓度及用量(略)

　　两组患者间性别、年龄、体重等一般情况无明显差异。所有患者术中镇静均满意，术中无1例牵拉反应出现。DPK组术中SpO2降低值、血压上升值、脉率增加值明显大于TCI组。术毕DPK组OAA/S评分比TCI组低。TCI组术中靶控用药量恒定。

　　3 结 论

　　两组对胃牵拉反应的抑制效果均满意。TCI组对血流动力学的影响小于DPK组，TCI组术毕患者清醒程度优于DPK组，所以胃手术硬膜外麻醉下异丙酚靶控镇静方法安全，效果满意。

　　4 讨 论

　　在腹部手术用硬膜外麻醉时，常常以杜非合剂(哌替啶和异丙嗪)作为辅助麻醉药，以加强麻醉效果及减少术中内脏的牵拉反应[2]，但是在胃手术中，由于胃的牵拉感冲动经迷走神经进入延髓，硬膜外阻滞对迷走神经的不能阻断，手术中常常牵拉反应明显，使用杜非合剂常常存在效果不佳者[3，4]。

　　使用合适剂量的杜非氯合剂可抑制胃手术中牵拉反应[5]，但由于单次静脉给药，血药浓度波动明显，存在一过性血压升高，呼吸抑制等不良反应，且术毕OAA/S评分[2]患者还处于4级水平等不良反应。

　　异丙酚作为一种新型的静脉麻醉药，具有起效快、恢复迅速等优点，已被广泛应用[6]。靶控镇静通过调节异丙酚浓度，能方便地调节并维持患者的血药浓度，获得满意的镇静效果，避免了单次给药所造成的血药浓度波动，同时，当停药5min后，患者即完全清醒，术毕OAA/S评分为5级水平。

　　由于靶控镇静时必须保证异丙酚不对呼吸循环系统产生抑制，围手术期应当予以密切监护，而用药量较全静脉麻醉时大大缩小，我们采用初始靶浓度定为1.5μg/ml[7]，再根据对患者的镇静深度适当调整，以维持镇静深度于OAA/S评分3级的水平。

　　我们引进异丙酚靶控镇静[8]，在硬膜外麻醉下对胃手术中抑制牵拉反应的运用，效果满意，体会到首先是该方法安全，因用药剂量远远小于全静脉麻醉用药量，对呼吸循环系统抑制轻，且术毕患者均处于完全清醒的状态，对术后病人的恢复、对术后护理等都带来很大的方便;其次是该方法操作方便，TCI能保持围术期镇静深度稳定且易于调控，在具有SpO2等基本监测条件下，就能调节患者血药浓度，获得满意的镇静效果。我们认为，当胃手术选用硬膜外麻醉时，为抑制牵拉反应，异丙酚靶控镇静安全，效果确切，可作为主要的辅助麻醉方式。

　　【参考文献】

　　[1]Chernik DA,Gillings D,Laine H,et al.Validity and reliability and reliability of the observers assessment of alertness/sedation scale:study with intravenous midazolam[J]. Clin psychopharmacol,1990,10:244-251.

　　[2]陈伯銮,编著.临床麻醉药理学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2000.245.

　　[3]徐启明,李文硕,主编.临床麻醉学[M].第1版.北京:人民卫生出版社，2000.130.

　　[4]赵俊,主编.新编麻醉学[M].第1版.北京:人民军医出版社,2000.571.

　　[5]刘平,余清河，王兴高，等.连硬外加杜非氯合剂抑制胃手术中的牵拉反应[J].赣南医学院学报，2002,5:509-510.

　　[6]MacKenzie N,Grant IS.Propofol for intravenous sedation[J].Anaesthesia,1987,42:3-6.

　　[7]曹晖,薛张纲,蒋豪.异丙酚病人自控镇静与靶控镇静的对比研究[J].中华麻醉学杂志,2002,9:538-539.

　　[8]孙增勤,编著.实用麻醉手册[M].第2版.北京:人民军医出版社,2001.354.