竭泌法治疗急性胰腺炎
发表时间：2011-09-02 浏览次数：365次
作者：李红明,钟德芳 作者单位：成都新津人民医院，四川 成都 611430
【关键词】 急性胰腺炎;竭泌法疗法
急性胰腺炎(AP)是由多因素诱发，多器官受累的疾病，病情凶险，发展迅速，缺乏特异性治疗，死亡率和并发症较高。为探讨有效治疗方法，提高治愈率，加速排泄与血液循环，总体维持胰液分泌的微负平衡，将我院1997年1月～2006年1月收治的121例AP治疗结果作回顾性总结，现报道如下。
1 材料与方法
1.1 诊断标准 症状：上腹疼痛、恶心、呕吐、发热。体征：上腹部压痛，皮肤呈灰紫斑点，有反跳痛和腹胀。生化检查：血清(或)和尿淀粉酶显著升高，血清、尿肌酐增高。B超、CT检查：胰腺肿大，可增至2倍以上，边界不清，可出现无回声、弱回声等坏死液化波段。出血坏死型：血钙、血尿淀粉酶、肠鸣音、血氧下降、腹水淀粉酶、消化道出血、白细胞、血氮、血糖上升〔1〕。
1.2 研究对象 分两组进行，前段组1997年1月～2001年1月49例AP患者，外科11例，ICU病房2例，内科36例，其中男28例，女21例，年龄平均48.3岁，平均住院时间15.1 d。后段组2001年1月～2006年1月72例AP患者，外科9例，ICU病房5例，内科58例，其中男33例，女39例，年龄平均53.1岁，平均住院时间11.8 d。
1.3 两组生化检验比较 前段组、后段组血清淀酶、血肌酐、胆固醇、血糖等见表1。与后段组比较，除血清淀粉酶及尿肌酐外，其他均有显著差异(P<0.05)。表1 两组生化检查比较与后段组比较：1)P<0.05
1.4 前段组与后段组B超检查 超声临床应用从黑白、彩超、三维至今，两组检查基本相同，胰腺炎病不局限在局部，涉及胰脏，两组间超声检查无大差异，见表2。表2 两组超声检查比较
1.5 疗效评判 按卫生部1998年制订的临床指导进行临床疗效评判。痊愈：自我感觉良好，体征检查无阳性，实验室检查、医疗器械检查正常，细菌检查阴性;显效：病情明显好转，但症状、体征、菌检、实验室化验指标4项中1项呈阳性;进步：病情好转，上述4项中有1项未达正常标准;无效：用药后72 h临床症状未有进展或恶化。痊愈和显效合计为有效治疗率。
1.6 治疗 前段组均常规予以禁食，监测生命体征、解痉、抑酸、抑制胰酶分泌，抗休克、纠正水、电解质及酸碱平衡，止痛、支持疗法和抗感染治疗。后段组采用竭泌方案：①静脉补液：维持酸碱平衡，纠正水电解质紊乱，补液应以补充能量为主，应少于所需量1%～2%。②抗胆碱药物：硫酸阿托品0.3～1 mg静注(5%～25%葡萄糖液10～20 ml稀释)或肌注，每日2～4次，要达到足量而又无阿托品化的毒理反应，或山莨菪碱40 mg/d静脉滴注。③抗生素：选择抗生素的原则是效能高不良反应少，能透过血胰屏障，针对革兰染色阴性的抗生素，如喹诺酮和头孢类抗生素〔2〕。④奥曲肽100 μg静注，以后25 μg/h静滴，可单独或与抗胆碱药物，使用3～7 d。⑤直接作用于胰胆系统的药物：20%的甘露醇80 ml,复硝片(每片含硝酸戊四醇20 mg、硝酸甘油0.5 mg)1片，每日1～3次，在1 min之内服完毕，根据需要可用7～20 d。外科病房采用猪尾型：经皮肝胆引流管行微创腹腔灌洗，内镜壶腹部手术、取石等，加竭泌治疗，也收到很好的效果。
2 结 果
2.1 近期疗效比较 前段组49例患者中，治愈32例(65.3%)，显效3例(61.2%)，进步9例(18.36%)，死亡5例(10.2%)(外科病房2例，ICU病房2例，内科病房1例)，死于败血症1例，上消化道出血1例，脓性弥漫性腹膜炎1例，肾功衰竭1例，心肺功能衰竭1例，前段组死亡率为10.2%，有效率为71.4%。后段组72例患者中，治愈57例(79.2%)，显效9例(12.5%)，进步2例(2.71%)，死亡4例(外科病房死亡1例，ICU病房死亡1例，内科病房死亡2例)。死于腹膜炎、胰周脓肿1例，多器官衰竭、真菌感染1例，成人呼吸窘迫综合征1例，败血症、弥散性血管内凝血1例，后段组死亡率为5.5%，有效率为91.67%。两组有效率差异显著(P<0.05)。
2.2 远期效果 AP治愈后部分病人留有后遗症，我院对治疗后病例进行随访、回诊、复检、门诊观察笔录如下：(1)前段组，胰腺周围感染坏死，伴发腹膜炎、肠黏连2例。慢性胰腺炎反复发作，1年数次住院治疗者2例，胸水胸膜黏连病例1例，外泌性消化不良3例，糖尿病2例，局限性囊肿1例，胰管结石1例。(2)后段组，胰周围感染坏死、腹膜炎1例，慢性胰腺炎一年多次入院者2例，外泌性消化不良4例，糖尿病2例等多种并发症、后遗症，病情呈慢性静态，急性临床表现。
3 讨 论
本文资料发现前段组与后段组血液生化检查有微妙变化，超声检查无明显差异，且后段组的并发症减少，远期效果较优，有效率显著提高。
略低于正常水份平衡有利于炎性体液的抑制性渗出，常规补液1.5～3 L/d,胰液会增加约4%～7%(正常每日为800～1 500 ml)，略低于正常值，会减少2%～5%的炎性渗出。
由于甘露醇高晶体渗透压的作用，口服经十二指肠时，十二指肠内甘露醇的渗透压高于胰管及胆道系统的渗透压，使胰胆液迅速排到十二指肠内，胰管内压力下降，阻止胰蛋白酶及感染性病原物对胰腺的损害，从而能有效迅速改善症状。
直接作用于胰、胆、壶腹部的复硝片，吞服后2～5 min即发挥作用，使平滑肌扩张，外周胰腺炎的细菌毒素，被激活的消化酶、激肽酶等通过胰周间的血管、淋巴管扩张，晶体高压使有害液外渗，从而间接减轻胰腺压力。同时幽门松弛，液体容易通过胃区。硝酸戊四醇酯服后40 min开始起作用，可维持约4 h，既有速效，又有长效，保障从胃到小肠都有较强的效果。
胰腺炎的主要原因是胰腺分泌过度旺盛，胰液排泄障碍，生理性胰蛋白酶抑制物减少是发病基础〔3〕。常规剂量的阿托品可抑制胰腺分泌，准阿托品化的效应可增加1倍。胰腺组织的血流供给呈树突状结构，很少有交通支侧支循环，阿托品能解除血管痉挛，改善微血管循环，在临床应用上有很强的实用性。
生长抑素及类似物等胰酶抑制剂，抑制胃肠和内分泌激素病理性分泌过多，减少胰液分泌，明显降低胰腺炎的并发症及死亡率，是治疗AP不可缺少的药物之一。
竭泌疗法就是采取综合措施，使胰腺分泌减少到最低点，保障胰液排出畅通。AP治疗还缺乏特异疗效方案，结合应用内镜治疗、猪尾型导管腹膜灌洗等血液净化技术，使治疗有效率比以前有很大提高。
【参考文献】
1 叶任高.内科学〔M〕.第5版.北京：人民卫生出版社，2004：491.
2 唐承微.重症急性胰腺炎治疗要点〔J〕.中国实用内科学，2005;25(3)：276.
3 Naoko I,Tetsuhide I,Tetsurou A,et al.Acute pancreatitis in the early stages of pregnancy associated with a PSTI gene mutation〔J〕.Pancreas,2004,29(3):2423.
