经内镜取上消化道异物86例体会
发表时间：2011-08-22 浏览次数：360次
作者：原爱中,王晨,许勇,徐艳枫,姚小军 作者单位：解放军第22医院，青海 格尔木
【关键词】 上消化道,异物,内镜
1998年8月—2007年12月，我院经内镜成功取出上消化道异物86例，疗效满意。现将我们的体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般情况
86例中，男57例，女29例;年龄13～68岁，平均42.3岁。其中误服63例、自服21例，蛔虫2例;会咽部异物5例，食管异物53例，胃内异物26例，十二指肠异物2例。异物种类包括：动物性骨块32例，金属义齿16例、树脂义齿3例，肉食团块8例，蛔虫2例，竹扦2例，硬币7例，金属片4例，玻璃球1例，纽扣2例，钥匙1例，钢钉3例，塑料片3例，就诊时间30 min～6 h。异物致食管黏膜轻度擦伤16例，食管黏膜撕裂伤并出血10例，胃体黏膜广泛损伤并出血3例，黏膜无明显损伤57例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
经详细询问病史及行X线、CT、胃镜等检查了解异物性质、形状，大小、吞入时间、固定方式[1]，及发病后的处置情况和症状变化，向患者及家属说明异物可能造成的损伤以及此项技术的优越性、有效性和可能出现的危险性，取得其知情理解后并在知情同意书上签字为据，同时给予心理安抚，缓解其紧张情绪，使患者能够较好地配合检查及治疗。
1.2.2 器械及药物准备
胃镜为富士能PPWR电子胃镜。取出器械为活检钳、鳄口形异物钳、鼠齿形异物钳、三爪异物钳、网篮。按异物大小、形状、种类选用合适的器械。术前常规给予地西泮10 mg，阿托品0.5 mg 肌注，口服利多卡因胶浆，个别不能吞咽者给予咽部喷洒2%利多卡因注射液。并备好急救用品。
1.2.3 操作方法
患者取左侧卧位，术者严格循腔进镜边观察边推进，发现异物时停止进镜，术中注意送气、吸气相结合。在内镜下尽量调整异物位置，减少对黏膜的损伤。根据所见异物形状大小及镜下所见组织损伤情况决定处置措施。对胃腔内异物应尽量吸出腔内液体，使异物清晰显露，在食管第一狭窄处要注意防止异物脱入气管，在第二狭窄处要注意防止损伤主动脉。
1.3 结果
所有病例均顺利取出异物，术中术后未发生并发症。取山异物后有7例住院观察治疗。其中3例因食管黏膜撕裂并出血及胃黏膜损伤出血，给予局部喷洒凝血酶500～1 000 U 稀释液止血后住院观察;4例因异物嵌顿于食管第二狭窄处，为防止主动脉破裂出血住院观察，住院期间注意观察生命指征，饮食上由禁食到饮水和进半流质饮食逐渐过渡到常规饮食。给予抗感染、抑酸、黏膜保护剂等治疗。住院5 d 到10 d，痊愈出院。对取出异物后食管、胃黏膜无损伤及轻度损伤者给予抗感染、抑酸、黏膜保护药物回家治疗，并交代饮食等注意事项。2周后随访无一例有异常不适症状。
2 讨论
凡是吞入异物的患者，在确定没有穿孔的情况下，均应行紧急内镜检查。尤其是对较大而锐利的异物、不规则形硬质异物及有毒的异物，这些异物一般不易自行排出，若异物能通过食管狭窄部则常常滞留在胃内，较大的异物难以通过幽门进入十二指肠，而且久留易引起消化道损伤和中毒等严重后果，因此需要紧急内镜处理[2]。明确异物的性质和部位是治疗成功与否的前提[3]。食管因解剖结构原因，多数异物停留在第二狭窄部，即主动脉切迹处，危险性大。由于异物的形状、大小、硬度及锐利与否，各不相同，对食管黏膜及胃黏膜的损伤程度也不同。因此，术前了解异物的性质和部位，对术前准备、选择钳取异物的方式、方法和治疗有重要的指导意义。
对形状扁平、细小的异物以及异物停留处空间较狭小、异物钳不易张开的部位可选用活检钳，因其伸出胃镜活检孔后张开钳子所需要的空间较小，可夹持细小异物。本组3例会咽部鱼刺、1例竹扦使用活检钳成功取出异物。需要注意的是活检钳的夹持力较小，有异物脱落被吸入气管的危险。故在夹住异物后要轻轻后退至胃镜活检孔前端，确定夹紧异物。对进入胃内的钢钉(3例)和竹扦(1例)，先调整异物的方向，让其锐利的尖端正对胃镜，然后使用鼠齿异物钳夹持，让异物尖端侧约3 mm 被包夹于异物钳齿口内，后退异物钳至感觉有明显阻力，此时见异物随鼠齿钳退至胃镜前端，确定异物尖端无外露，再随胃镜带出，避免锐利的尖端划伤黏膜及组织。本组2例胆道蛔虫患者，因大部分虫体经十二指肠壶腹部钻入胆道，仅有约0.5 cm 长的尾端露于十二指肠乳头外，在前视性胃镜下使用鳄口形异物钳及三爪钳不易抓(夹)牢虫体，改用网篮套住蛔虫尾端，适度收紧网篮后，轻轻向远端送入，见蛔虫从十二指肠乳头开口处被拖出约1.5 cm 后，又后退网篮，使蛔虫紧贴胃镜前端，再随胃镜后退，将蛔虫拖出胆道，并随之带出体外。
对食管和胃内较长或边缘较锐利的异物，为避免取出时损伤腔道黏膜组织及血管，需要调整异物的方向，使其长轴与腔道顺行，锐利缘避开食管前壁以免退出时损伤较大血管，然后夹住异物近端退至胃镜前，确定夹持牢靠后再随胃镜后退将其带出。本组中19例义齿夹住了钢丝顺利取出。需要注意的是，在退经食管入口处时，因该处径口狭窄且有弯曲，较大异物难以通过，常在此外脱落，此时需让患者头部后仰，使咽喉及口腔成直线，并让患者张口，退出口垫，术者将2根手指沿胃镜下方一侧插入至患者咽喉外，将手指向两侧张开扩大通道，同时引起患者作呕吐反射，扩开阻塞异物的通道，此时后退胃镜，将异物带出。
【参考文献】
[1] 程凤岐.经内镜取上消化道异物172例(193件)报告[J].中国实用内科杂志,1995,1518.
[2] 梁 浩,丁秀婷.新编消化系统疾病诊疗手册[M].北京金盾出版社,199561-62.
[3] 孔庆印，曾宪忠,李赵申.美国消化道异物处理指南[J].中国消化内镜杂志,2004,2159.
