功能性胃肠病的治疗进展

　　作者：张琴，彭燕 作者单位：泸州医学院附属医院消化内科，四川 泸州 646000

　　【关键词】 功能性胃肠病,治疗进展

　　功能性胃肠病(functional gastrointestinal diseases, FGIDs)是一组危害人类健康的多发病。它是指存在消化道症状，但无法用器质性病变或生化异常来解释的消化道功能性疾病。其发病率高，占消化专科门诊的1/3以上[1]，是近年来导致消化病谱变化的主要因素。随着医学模式由简单的生物模式向生物心理社会医学模式的转变，FGIDs在消化领域越来越受到人们的关注。FGIDs的发病机制复杂，目前尚不十分清楚。其症状的产生与多种生理、病理生理改变有关:如胃肠动力异常、内脏敏感性增高、脑-肠轴调节障碍、炎症、社会心理因素和应激等[2]。FGIDs包括食管、胃、小肠、结肠、胆管运动功能性障碍，部分还有分泌障碍。以腹痛、腹胀、恶心、呕吐、嗳气、腹泻或便秘等症状为主要临床表现。尽管FGIDs存在部位不同，症状特征各异，但它们在运动和感觉生理及其中枢神经系统的关系和治疗方法上仍具有共同特征。目前治疗FGIDs的药物很多，本文就近年来FGIDs的治疗作一综述。

　　1 一般治疗

　　详细询问病史，发现促发因素并设法予以去除。培养良好的生活习惯，建立和恢复患者对治疗疾病的信心，确立一种治疗性的医患关系，耐心的解释工作和心理辅导以消除患者顾虑、提高对治疗的信心。无特殊食谱，避免个人生活经历中会诱发症状的食物。这是最基础也是至关重要的一步。

　　2 药物治疗

　　目前尚无特效药，主要是根据发病机制及其病人的症状经验性治疗，临床上主要是以下几类药。

　　2.1 促动力药

　　FGIDs与胃肠动力异常密切相关，该类药主要适用于以上腹胀、早饱、嗳气为主要症状的患者。常用药物为胃复安、多潘立酮(吗丁啉)、西沙必利、莫沙比利等。胃复安易发生椎体外系统症状与血浆催乳素水平升高，且可导致患者月经不调。多潘立酮虽极少引起椎体外系反应，但也可导致高泌乳素血症。西沙必利由于近年来报道可能诱发心律失常，限制了在临床的使用。莫沙必利是一种具有苯甲酰胺结构的新型胃肠动力药，为选择性5-羟色胺(5HT)受体激动剂，主要作用于上消化道，与心脑中的多巴胺受体无亲合力，因而无相应的受体受抑制所引起的心血管副作用和锥体外系综合征[3]。临床观察莫沙比利可以明显改善患者的症状,有明显促进胃排空作用,不良反应轻微,是目前临床治疗FGIDs最常用药物之一。

　　2.2 抑制胃酸分泌药物

　　部分FGIDs患者存在胃酸分泌增加[4]，该类药一般适用于以上腹痛为主要症状的患者，但目前对制酸剂的疗效尚不肯定。可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。研究显示采用小剂量奥美拉唑联合多潘立酮治疗功能性消化不良有较高的疗效，总有效率达95.1%，对上腹痛或不适有满意的缓解率，且无明显的不良反应[5]。

　　2.3 内脏感觉过敏的药物治疗

　　2.3.1 5HT类制剂

　　(1)5HT3受体拮抗剂:5HT3受体拮抗剂可以阻滞5HT受体，抑制胃肠道血小板、肥大细胞释放5HT，同时还可以抑制脊髓和Ⅰ级感觉神经元的兴奋性。常用的药物有恩丹西酮(ondansetron)、阿洛司琼(alosetron)。一些临床研究证明了alosetron能降低内脏感觉反射及结肠动力反应，柯用于以腹泻为主的肠易激综合症(IBS)。格雷司对内脏敏感性亦有抑制作用，可降低十二指肠胃神经反射，提高IBS患者对直肠扩张的感受阈值。 (2)5HT4受体部分激动剂:如替加色罗(tegaseord)可选择性地与5HT4受体结合，通过一系列的神经递质激发整个胃肠道的蠕动反射和动力活动，恢复正常内脏敏感。在健康人、便秘者和以便秘为主的IBS患者中，可以作用于内脏神经元来刺激胃、小肠和结肠的运转。近年来发现其可改善胃底容受性舒张功能，抑制内脏感觉。(3)5HT1B/ D受体激动剂:如舒马曲坦能影响胃动力和感觉，能增加胃对于食物的容受性，降低对胃扩张的感觉，缓解症状[6]。

　　2.3.2 速激肽受体阻滞剂

　　神经激肽受体有三个特殊受体：神经激肽1，神经激肽2，神经激肽3。它们介导胃肠道内的内源性素激肽P物质、神经激肽A和神经激肽B的生物学效应，其位于内在神经、外部神经、炎症细胞和平滑肌细胞中，抑制速激肽受体可抑制胃肠道动力、降低内脏敏感度、减少分泌、减轻炎症。一些速激肽受体阻滞剂目前正在接受治疗FGIDs的评估。

　　2.3.3 抗抑郁药

　　流行病学调查显示, FGIDs患者中约42%～61%伴有心理障碍，明显高于普通人群和其他器质性疾病[7]。相当一部分合并有抑郁症。其他治疗效果欠佳而精神症状明显者可用此类药物。张尚志从当今生物心理社会模式的角度强调对于精神性胃肠病病人心理治疗、抗焦虑、抗抑郁药物等综合治疗的重要意义[8]。针对有对照的临床研究资料，近年来若干荟萃分析肯定了抗抑郁药治疗FD、IBS及其他FGIDs具有说服力的效果[9]。目前常用的药物有三环类制剂如丙咪嗪、多虑平和5-HT再摄取抑制剂(SSRIs)如帕罗西汀(塞乐特)、盐酸氟西汀(百忧解)等。国内陈正言报告了选用吩噻嗪类安定药奋乃静与促胃动力药合用治疗FD，疗效明显由于单纯使用促动力药者[10]。目前公认的SSRIs有5个产品：氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林和西酞普兰。

　　尽管抗抑郁药在FGIDs治疗中起了重要促进作用，但亦有不少报告未能证实心理治疗和抗抑郁治疗对于该病的疗效，Cruber的研究认为抗抑郁药在治疗FGIDs中的疗效高低尚难下结论[11]。因此抗抑郁药在治疗FGIDs的作用仍需经过大量科学、严格的临床验证。

　　2.3.4 外周Kappa受体激动剂

　　阿片受体分为μ、δ和κ三种类型。抑制躯体以及内脏疼痛是阿片类物质的普遍特性，可以通过外周(脊髓传人)和中枢的机制来减低内脏的疼痛，通过减少乙酞胆碱的释放来抑制运动。κ一阿片受体激动剂在药理学方面已经被提议作为治疗FGIDs内脏高敏感性的药物。非多托秦(fedotozine)的急性实验表明可以减少胃和结肠对扩张的敏感性[12]。然而在IBS和FD中对非多托秦的研究已经表明是令人失望的。在便秘和便秘型IBS病人中如何应用这些药物，正在研究之中。

　　2.3.5 心理治疗

　　对于有心理问题的患者，可以考虑给予心理治疗，包括认知行为疗法、放松训练、催眠术、心理(精神)疗法、生物反馈疗法等。

　　2.4 其他药物

　　胆囊收缩素对于胃肠道的收缩和分泌具有多种作用。胆囊收缩素1受体拮抗剂(如氯谷胺和右氯谷胺)可以增加正常人和便秘型IBS病人的排空，但对于结肠的作用还不清楚，目前为止，在临床上应用较少。在初级传入神经上表达的瞬时潜在受体1型辣椒素蛋白(TRPV1)被认为可以诱发化学疼痛，并在一些FGIDs患者中高表达。辣椒素可以降低TRPV1的敏感性，该药的长期使用与安慰剂相比可以改善即症状。生长抑素和它的稳定类似物奥曲肽可以抑制人胃和小肠的快速转运，以及直肠或结肠对于扩张的感觉。由于它需要多次的皮下注射、价格高、有潜在的副作用，从而限制了该药在FGIDs中的应用。总之，随着人们对FGIDs认识的日益增多，可能会研究出更多的治疗方法，为患者解除疾病的烦忧。

　　【参考文献】

　　[1]姚希贤.临床消化病学[M].天津：天津科学技术出版社，1999.618～619.

　　[2]孟宪镛.功能性胃肠病和胃肠动力病的诊治新概念[J].胃肠病学,2004,9(1):60.

　　[3]陈 庆,王芹.莫沙比利治疗糖尿病胃轻瘫20例临床观察[J].海南医学,2003,10(1):74.

　　[4]周吕主编.胃肠动力学[M].北京：科学出版社，1999.

　　[5]代海萍.奥美拉唑联合多潘立酮治疗功能性消化不良的疗效观察[J].中国临床保健杂志，2004,7(2):128～129.

　　[6]孙燕，侯晓华.内脏感觉过敏与功能性胃肠病[J].临床内科杂志，2005,5(22):359～360.

　　[7]柯美云，张艳丽.重视心理因素与功能性胃肠疾病关系的研究[J].诊断学理论与实践，2006，5(1)：1～2.

　　[8]张尚志.精神性胃肠病诊治中若干具体问题探讨[J].胃肠病学和肝病学杂志，2001，10(4)：372～373.

　　[9]张尚志，付明明.功能性胃肠病研究之我见[J].胃肠病学和肝病学杂志，2004,13(4)：446～447.

　　[10]陈正言.奋乃静在治疗非溃疡性消化不良中的作用评价[J].临床荟萃，1994，9(21)：978～979.

　　[11]李瑜元.精神心理异常与功能性胃肠疾病的关系[J].中华医学杂志，1999,79(10)：799～800.

　　[12]Delvaux M .Phamacology and clinical experience with fedotozine[J] .Expert Opin Investig Drugs,2001,10(1):97～110.