152例胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊治

　　作者：刘付战　林晖　梁毅　陈曹臻　何琳 作者单位：广东医学院第二附属医院，广东湛江524003

　　【摘要】 　　目的 总结胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床特点与诊治。方法 回顾性分析胃十二指肠溃疡急性穿孔152例患者的临床资料。结果 全部病例入院时均可确诊，8例非手术治疗，23例行胃大切、胃空肠吻合术，121例行十二指肠球部溃疡穿孔修补术，死亡3例。结论 胃十二指肠溃疡急性穿孔是常见的急腹症。X线检查是重要诊断手段;早期确诊、及时手术、积极抗感染、注意纠正水和电解质失衡、加强营养是治疗成功的关键;感染性休克是患者死亡的主要原因。

　　【关键词】 胃溃疡/外科学,十二指肠溃疡/外科学,急性穿孔,诊断,治疗

　　[摘要]胃十二指肠溃疡急性穿孔是一种起病急、发展快、病情重的外科急腹症，确诊后绝大部分患者需急诊手术治疗，近年本院共收治152例，现结合诊治体会报道如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组中男140例，女12例，年龄32～78(平均48)岁。穿孔至就诊时间最短2 h，最长4 d。既往有溃疡病史者112例(73.7%)，其中接受过专科系统治疗的仅有46例。有弥漫性腹膜炎135例(88.8%)，感染中毒性休克8例(5.3%)。

　　1.2 辅助检查及诊断

　　本组所有病例均行立位胸腹透或腹平片检查，其中132例(86.8%)膈下有游离气体，19例气腹征阴性患者中有12例经胃内注气100～200mL再透照，气腹征阳性为8例(8/12)。12例行腹腔穿刺检查，阳性率为91.7%(11/12)。非手术治疗的8例中，2例既往做过胃镜检查，诊断为十二指肠球部溃疡，其余6例康复出院后2～3个月后复查胃镜及钡餐，证实十二指肠球部溃疡5例，胃小弯溃疡1例。手术治疗的144例中，探查证实为十二指肠球部溃疡129例(89.6%)，胃溃疡15例(10.4%)。

　　1.3 治疗及结果

　　1.3.1 治疗方法 8例行非手术治疗，主要措施有：(1)持续胃肠减压、禁食;(2)采用半坐卧位、休息;(3)应用抑制胃酸分泌的药物及抗生素;(4)维持水电解质平衡及静脉营养支持。144例行手术治疗，采用硬膜外麻醉或全身麻醉，开腹探清病灶后，酌情行胃大切、胃空肠吻合术(毕II式Y 23例)或单纯穿孔修补术(121例)，术中彻底清洗腹腔，单纯穿孔修补术常规不留置腹腔引流管。

　　1.3.2 结果 围手术期死亡3例，均是老年十二指肠球部溃疡穿孔病例，穿孔时间为3～4 d，行单纯穿孔修补术，死于感染性休克、多器官功能不全。其余非手术治疗及手术治疗患者均康复出院。术后11例出现并发症，其中切口感染3例，肺部感染3例，碱性反流性胃炎2例，心律失常2例，膈下脓肿1例。

　　2 讨论

　　胃十二指肠溃疡急性穿孔临床上较常见，约占消化性溃疡住院病例10%～25%和溃疡手术病例21%[1]。十二指肠球溃疡急性穿孔多见于男性患者球部前壁，胃穿孔多见于老年妇女的胃小弯，少数患者是溃疡再次穿孔。

　　大部分患者既往有溃疡病史，也有少数人无溃疡既往史。穿孔前数日溃疡病症状加重，或有饮酒、过度劳累、情绪剧烈变化等诱发因素，在夜间空腹或饱食后突然发生剑突下、上腹部剧痛，伴有面色苍白、出冷汗、脉搏细速等，疼痛很快扩展至全腹，常伴有恶心、呕吐;其后，因腹腔渗出液的稀释作用，疼痛略有减轻;再往后，继发细菌感染，症状再次加重，就诊者表情痛苦，腹式呼吸减弱或消失，腹肌紧张，呈“板状腹”，全腹压痛、反跳痛，剑突下偏右及上腹部压痛明显，叩诊有移动性浊音，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，立位X线检查，80%的患者膈下可见游离气体影。

　　根据以上症状和体征可作出诊断，如有疑问可行腹腔穿刺，本组有12例行腹腔穿刺，阳性率为91.7%(11/12)。本组资料显示，在诊断的过程中要注意：(1)要详细询问病史，但不要太过强调既往史。曾连山等[2]报道消化性溃疡穿孔166例，既往有溃疡病史122例(73.5%)，无溃疡病史44例(26.5%)。本组有溃疡病史者占73.7%。(2)要重视X线检查在诊断中的作用。陶彦杰[3]报道胃十二指肠溃疡穿孔84例腹部X线检查均可见膈下游离气体。本组152例中有92.1%患者气腹征为阳性，包括经胃管注气100～200mL再透照者，此法会加重腹痛症状，不宜用于非手术治疗者。(3)要重视术中探查明确诊断，必要时可作术中冰冻切片检查，明确是否为恶性病变有利于术式的选择。

　　诊断明确后，根据患者的具体情况选择治疗方法，对于一般情况较好、年轻、主要脏器无病变、溃疡病史较短、症状和体征较轻的空腹穿孔患者，可采用胃肠减压、输液及抗生素治疗。经非手术治疗6～8h如病情加重则立即手术治疗。患者治愈出院后要行胃镜检查排除胃癌，幽门螺旋杆菌阳性患者要加用抗生素治疗。本组8例非手术治疗患者中，有7例符合以上病史短、症状轻、空腹穿孔等条件;1例因年龄大，不同意手术，医生被动选择非手术治疗，治疗效果都满意，全部治愈出院。出院后转消化内科继续系统治疗，有6例2～3个月后复查胃镜，1例为胃小弯溃疡，其余为十二指肠球部溃疡，全部为幽门螺旋杆菌阳性，故均加用口服抗生素治疗。

　　手术治疗包括单纯穿孔修补缝合术和彻底的溃疡手术，前者的优点是操作简便易行，手术时间短，危险性较小，患者住院时间短，费用少，但其缺点是有部分患者以后因溃疡未愈而施行第二次彻底手术。本组大部分患者(79.6%)接受单纯穿孔修补术，由于未去除溃疡灶，术后均应给予抑酸剂及抗幽门螺旋杆菌治疗，直至胃镜证实溃疡愈合和幽门螺旋杆菌被根除。自从H2受体阻滞剂和质子泵抑制剂应用于消化性溃疡的治疗以来，以及抗幽门螺旋杆菌的观点被充分接受后，多数胃、十二指肠溃疡可经药物治疗而痊愈，已很少需要外科手术才能获得治愈的[4]。根据本组资料，笔者认为单纯的穿孔修补缝合术加上术后正规的抑酸、抗幽门螺旋杆菌治疗是一种较理想的治疗方案。王宁等[5]报道168例消化性溃疡穿孔单纯修补术结合术后正规的内科治疗，效果满意。

　　而彻底的溃疡手术的优点是一次手术的同时解决了穿孔和溃疡两个问题，可免除以后再次手术，但操作复杂，危险性较大，患者术后住院时间长，费用高。采用何种术式，应根据患者一般情况、腹腔内炎症、水肿程度和溃疡病变情况进行选择。患者一般情况好，腹腔内炎症水肿轻、穿孔时间短，既往有幽门梗阻或出血或穿孔史，可行彻底性手术。彻底性手术包括：胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿孔缝合修补后行迷走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行迷走神经切断加胃空肠吻合术，或高选择性迷走神经切断术等。本组有23例符合以上情况，行了胃大部分切除术，全部治愈出院。

　　近年来由于十二指肠溃疡穿孔的患者年龄增大，特别是同时伴有主要脏器严重疾病、术前休克、穿孔时间长等因素，使手术风险增大。本组有3例于围手术期死亡，均有年龄大、术前休克、穿孔时间长等危险因素。根据本组资料，笔者体会到，术前补足血容量、及时纠正电解质失衡、积极抗感染可使手术风险减少。

　　综上所述，对胃十二指肠溃疡急性穿孔患者早期行X线检查早期确诊非常重要;及时手术，积极抗感染，注意纠正水、电解质失衡，加强营养是治疗成功的关键;感染性休克、多器官功能不全是造成患者死亡的主要原因。

　　【参考文献】

　　[1] JORDAN P H Jr, THORNBY J. Perforated pyloroduodenal ulcer long term results with omental patch closure and parietal cell vagotomy [J]. Annsurg，1995，221(5)：479488.

　　[2] 曾连山,刘运奇,谭小宇,等.消化性溃疡穿孔的诊断和治疗[J].中国普通外科杂志,2003,12(7)：490493.

　　[3] 陶彦杰.急诊胃大部切除术治疗胃十二指肠溃疡穿孔[J].中国普通外科杂志,2003,12(7)：497499.

　　[4] JAMIESON G G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease[J].World J Surg，2000,24(3)：256258.

　　[5] 王宁,郭仁宣,郭克建.消化性溃疡穿孔单纯修补术后疗效观察[J].中国普通外科杂志，2003,12(7)：486489.