回肠末端溃疡112例临床和内镜及病理分析

　　作者：车筑萍,朱大磊,姜琼,许良璧　　作者单位：贵阳医学院附院 内镜中心， 贵州 贵阳 550004

　　【关键词】 回肠疾病,消化性溃疡,内窥镜检查,胃肠道,病理学

　　回肠末端是小肠病变的好发部位。由于发病率相对较低，且起病隐匿，症状、体征缺乏特异性，早期诊断比较困难。近年来由于电子肠镜的应用和肠镜操作技术的改进，为发现回肠末端病变提供了有利条件。我院于2000年1月～2006 年7月共完成电子肠镜检查10 930例，其中发现回肠末端溃疡112例，为提高诊断水平，减少漏诊和误诊，特结合临床特点、内镜特征及病理改变作一分析。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　2001年7月～2006 年7月共完成电子肠镜检查10 930例，发现回肠末端溃疡112例，检出率为1.21%。其中男64例，占57.1%;女48例，占42.9%，男女之比1.33∶1;临床症状及体征：右下腹痛78例(69.6%)，腹泻68例(60.7%)，血便23例(20.5%)，体重下降12例(10.7%)，发热18例(16%)，包块4例(3.5%)，右下腹压痛48例(42.8%)。年龄10～78岁，平均年龄40.8岁，不同年龄段回肠末端溃疡发病情况见表1。表1 回肠末端溃疡不同年龄发病情况

　　1.2 器械与方法

　　采用Olympus GIF-240I电子结肠镜，按常规逆行检查至回肠末端10～30 cm，在病变处行活组织检查。

　　2 结果

　　2.1 肠镜检查结果

　　10 930例完成肠镜检查的患者中，达回肠末端9 240例，成功插入率84.5%，因病变使肠镜无法通过或患者不配合要求中断检查且确实无法完成检查的共1 690例，占15.5%。共检出回肠末端溃疡112例，检出率约1.21%，多发生在距回肠末端10～15 cm处。112例回肠末端溃疡内镜特征：(1)溃疡数目：单发溃疡60 例，多发溃疡52例;(2)溃疡形态：类圆形48例，椭圆形16例，口疮样溃疡8例，点状溃疡20例，不规则形20例;(3)伴随情况：单纯溃疡20例，伴淋巴滤泡增生6例，伴回盲瓣炎30例，伴阑尾口炎23例，伴左半结肠炎4例，伴右半结肠炎6例，伴全结肠炎4例，伴直肠炎12例，伴结肠癌术后2例，伴结肠息肉5例。

　　2.2 病理检查结果

　　112例回肠末端溃疡的病人中106例作活检，活检率94.2%(6例患者未行活检)。

　　3 讨论

　　近年来，由于电子结肠镜的广泛使用，回肠末端病变已引起广大内镜医生的关注。张金梅等[1]总结10年肠镜检查数8 633例，发现回肠末端溃疡性病变20例。发病率约0.2%;陈立军等[2]报道肠镜检查4 623例，发现回肠末端良性溃疡21例，检出率0.45%;袁捷等[3]报道4 383例，发现11例回肠末端良性溃疡，阳性率0.25%。我院内镜中心的10 930例行肠镜检查患者，成功插入回肠末段有9 240例，共检出回肠末端溃疡112例，检出率约1.21%;回肠末端溃疡发病中男性多于女性(57.1%VS42.9%)，其中21～50岁占66%，以中青年多见。临床表现多为右下腹痛、腹泻、血便、体重下降、发热及右下腹压痛;肠镜下改变：单纯溃疡占17.8%，伴回盲部、结肠、直肠炎症者占70.5%，其中回盲部炎症占47.3%，可见回肠末端溃疡是整个肠道炎症的一部分。

　　内镜下回肠末端溃疡多呈类圆形、椭圆形、不规则形、点状、口疮样，多发生在回肠末端10～15 cm处，单发与多发比1.15∶1，其中28例溃疡环绕肠轴，多发者溃疡之间黏膜多正常。106例病理结果示：慢性炎症占78.3%，特异性感染15.06%，克隆病4.76%，非霍奇金淋巴瘤1.88%;本组中病理证实肠结核10例，内镜下为回肠末端充血、渗血、糜烂及浅小溃疡、不规则深溃疡，伴回盲部炎、阑尾口炎。病理检查为红染无结构的颗粒样物即干酪样坏死，经抗痨治疗4个月后复查回肠末端黏膜光滑，未见溃疡和糜烂。本组溃疡病例中经病理证实2例非霍奇金淋巴瘤，内镜下表现为一孤立圆形溃疡，直径0.8～1.2 cm，厚白苔，周边充血水肿，散在淋巴滤泡增生，病理改变为大淋巴细胞的弥漫型浸润，类似于中性母细胞，核圆形或卵圆形，染色质边集，核仁多个或单个，胞浆嗜碱性，可惜病人未作免疫组织化学检查，未能进一步分类。本组溃疡病例中经病理检查还证实5例克隆病，内镜下回肠末段表现充血、糜烂和深溃疡，回盲瓣、升结肠充血、糜烂、溃疡，直肠充血和糜烂，病理检查证实为非干酪样肉芽肿性炎症;6例真菌性肠炎病例检查发现菌丝。结合本组资料回肠末端溃疡多为炎症(93.36%)，但仅从溃疡的形态、与肠轴的关系难以确定病变性质，必须结合病史、病理等，否则易致漏诊或误诊[4,5]。

　　回肠末端溃疡原因及机制尚未明确，多数学者认为可能与感染及免疫有关。回肠末端及回盲瓣功能失调，大量细菌定植于回肠末段，形成内源性感染并刺激具有丰富淋巴组织的回肠末端发生免疫反应，造成局部黏膜损害[6,7]。周国华等[8]在回肠末端炎的肠黏膜淋巴组织中发现T细胞、B细胞增多，提示局部细胞免疫、体液免疫IgG、IgM应答增强，但IgA减少可能是耗竭的一种表现，为本病免疫反应参与发病提供了可能的形态学依据。从112例回肠末端溃疡的内镜下改变可以发现，回肠末端溃疡伴结肠、直肠、回盲瓣、阑尾口炎者占70.5%;病理改变提示回肠末端溃疡中，慢性炎症占93.36%，支持炎症可能是回肠末端溃疡的主要原因。本组资料中真菌性肠炎6例均有短期广谱抗生素使用史;吴雄芳等[9]报道回肠末端溃疡中以胃肠型疟疾多见，可能与海南疟疾发病率较高有关;缺血性肠病是近年来较受重视的老年性肠病，多因肠系膜动脉血栓、栓塞、心衰、休克等原因诱发，由于内镜缺乏特异性改变，易致漏诊和误诊，应引起高度重视[10]。

　　随着电子肠镜、胶囊内镜、双气囊小肠镜的应用，回肠末端溃疡检出率必有增加的趋势。回肠末端溃疡是回肠局部的炎症，也可能是整个肠道炎症或全身性疾病如肿瘤等累及。有作者认为临床怀疑回肠末端病变时,应首先选择结肠造影，因该部位显影好，方法简单,操作方便,检查时间短,痛苦少,患者容易接受[11]。但电子结肠镜由于能够直接观察肠黏膜，结合活检可提高确诊率，这是目前的检查方法如气钡双重造影、胶囊内镜等所不具备的，且胶囊内镜、小肠镜检查费时且价高，因此在怀疑回肠末端病变时应首选结肠镜。

　　【参考文献】

　　[1] 张金梅，朱尤庆，黄梅芳，等.末端回肠病变445例结肠镜检查结果分析[J].实用医学杂志，2005(17)：1930-1931.

　　[2] 陈立军，王菊岩，吴康英.回肠末端良性溃疡肠镜检查21例分析[J].广东医学院学报，2005(4)：425-426.

　　[3] 袁捷，刘顺英.电子肠镜诊断回肠末端疾病的价值[J].现代医学，2002(2)：125.

　　[4] SheerTA,CoyleWJ.Gastroinestinaltubercuosis[J].CurrGastronenterol Rep,2003(4):273-278.

　　[5] Ge ZZ,Hu YB,Xiao SD.Capsule endoscopy in diagnosis of small bowel Crohns disease[J].World J Gastroenterol,2004(9)：1349-1352.

　　[6] Becker C,wirtz S,Blessing M，et al .Constitutive p40 promoter activation and IL-23 production in the terminal ileum mediated by dentritic cells[J].J Clin Invest，2003(5):693-706.

　　[7] 周国华，张熙纯，薛红仙，等. 回肠末端炎的临床、内镜、病理学及病因学探讨[J].中华消化杂志，1996(5)：251-253.

　　[8] 周国华，左大镒，周 辉，等. 回肠末端炎神经内分泌与免疫活性细胞的变化及其意义[J].中华现代医学杂志，2000(12)：102-103.

　　[9] 吴雄芳，陈少兴，艾青，等.回肠末端病变140例临床分析[J].中华消化内镜杂志，2006(4)：306-307.

　　[10]刘欣，王爱英，林三仁.回肠末端病变小肠造影和结肠造影对照观察[J].中国实用内科杂志，1996(7)：436.

　　[11]王爱英，林三仁，刘武文.回肠末端良性溃疡的X线表现及其诊断价值[J]. 中国医学影像学杂志，2001(1)：36-38.