功能性消化不良

　　作者：吴万桂,林惠华　　作者单位：南京医科大学附属南京第一医院 消化科，江苏 南京

　　【关键词】 功能性消化不良,胃肠动力障碍,文献综述

　　功能性消化不良(FD)是一种十分常见的临床症候群，西方国家流行病学研究表明每年有15%～20%的人经历过消化不良。其症状主要包括：上腹痛，指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域的疼痛;上腹部烧灼感，指症状位于脐上、胸骨下缘下、两侧锁骨中线内区域的灼热感;餐后饱胀，指食物长时间潴留在胃内的不适感觉;早饱感，即进食不久患者即感到胃已充盈，而不能进常规量的饮食。罗马Ⅲ学术委员会建议使用以下定义：FD是指存在被认为源自胃十二指肠区域的症状，且无任何可以解释这些症状的器质性、系统性或代谢性疾病。该病曾被命名为非溃疡性消化不良、原发性消化不良、特发性消化不良等，但现已认可FD这一术语[1]。

　　1 FD的病因

　　FD是常见病，其发病机制尚未完全清楚，大多数学者认为FD不是一个明确的单一的疾病过程，而是包括多种不同机制和多因素所致的综合征，且没有器官或结构上的异常被发现来解释这些症状的出现。目前认为与下列因素有关。

　　1.1 幽门螺杆菌(helicobacter pylori，Hp)感染

　　Hp在FD中的作用一直受到争议。Lanbert等提出30%～70%的FD患者有Hp感染，并提出Hp可能是促进FD消化不良症状发展的病理生理学基础。Tack等[2]对FD的问卷调查发现17%的患者有急性肠道感染发作史，提示部分FD为感染后起因，其中包括Hp感染。Cochrane荟萃分析发现根除Hp后随访12个月，症状复发相对危险率较安慰剂治疗率低8%(NNT=17)。一项对158例FD患者行随机双盲对照实验并随访12个月，发现Hp根除组可显著改善FD症状[3]。但是很多研究表明，单纯抗Hp治疗并不能很好地缓解FD的症状。在消化不良症状的改变和生活质量的改善方面，是否根除Hp并没有显著的差别[4]。且胃镜检查发现，约有半数患者有Hp感染，但并不显著高于一般对照人群，另有相当一部分病人的临床症状很明显，却不能证实有Hp感染。Nicholas等对278例Hp感染的FD患者进行了为期12个月的抗Hp治疗，结果提示，当消除Hp感染后FD患者的症状并没有得到很好的改善。一项对258例FD患者的呼气试验显示Hp感染率为41.6%，正常对照组为41.8%，不同症状患者之间的Hp感染率、Hp阳性和阴性者消化不良症状发生率亦无明显差异[5]，而另一项对FD患者检测发现Hp感染率为67.15%，正常对照组37.5%，两者有显著差异[6]，这可能与检测方法和受检人群不同有关。流行病学研究未能证实Hp感染与FD之间密切关系，但也无足够证据排除两者间可能存在一定的因果关系。鉴于根除Hp后确有部分患者近期症状改善，且更重要的是可能获得临床症状的长期缓解，目前大部分学者肯定Hp感染在FD发病中的作用。

　　1.2 胃肠动力障碍

　　目前普遍认为胃肠动力障碍是FD的主要病理生理基础。胃排空延迟曾被认为是FD最主要的病理生理机制[7]。研究表明，胃排空延迟与消化不良症状的类型及其严重程度相关，胃固体食物排空障碍患者更易出现餐后饱胀、恶心和呕吐等症状。国内研究显示，FD患者中31.8%存在胃排空延迟，45.5%存在近端胃容受性障碍。有研究者通过同位素和超声研究证实FD患者胃内容物分布异常，在远端胃积聚相对较多，提示餐后近端胃容受功能受损。餐后胃容受功能降低往往伴有胃内压力上升，激活胃壁机械感受器，从而引起消化不良症状。Talley等[8]发现40%患者存在近端胃容受性障碍，并与早饱症状有关。有研究者认为上消化道运动功能障碍可能是引起上腹饱胀、嗳气、早饱等症状的主要原因。兰梅[9]研究FD运动障碍亚型患者胃固体排空功能与其临床症状关系发现，FD运动障碍亚型中67.5%的患者有胃排空异常，提示FD患者有明显的胃排空延迟。用双核素标记试验检测60例FD和27例正常人的胃排空功能，38%的FD患者固体和液体排空时间同时延迟[10]。有学者对30例FD患者行核素检测，发现FD胃排空延缓者占60%。对FD患者进行胃内食物分布与症状的相关性分析[10]证实，胃内容物分布异常与恶心和早饱症状有明显相关性。有大量的文献报道肌电和运动异常出现在FD病人中，表现为胃排空延迟、胃窦低动力、胃运动节律紊乱、异常的小肠传输以及小肠动力紊乱等，这些异常单独或不同组合出现于50%的FD病例中。

　　1.3 内脏感觉异常

　　FD患者往往具有内脏高敏性，对弱的收缩会有明显的疼痛感受，其感觉异常的机制仍不清楚。FD患者的痛阈较正常人低，其对疼痛的忍受性低于正常人，且痛觉过敏往往不仅仅限于胃局部。有研究提示约半数的FD患者对胃扩张有高敏性，餐后疼痛在有内脏高敏性的病人比对照组更显著，说明内脏敏感性增高是FD发病的一个重要机制。另外，内脏高敏性对胃排空正常的FD起重要作用，其痛阈降低，使胃刺激信号在中枢放大，出现各种临床不适。朱良如等[1112]研究发现FD患者胃感知、不适和疼痛阈值较正常人明显下降，患者胃黏膜肥大细胞和肠嗜铬细胞数量增多，功能活跃。5HT是MC、EC细胞在体内的重要介质，朱氏进一步研究还发现，近端胃黏膜中5HT合成增加及5HT1A受体表达增高，认为5HT始动了一系列的级联反应，最终导致感觉过敏。

　　1.4 精神、心理因素

　　研究表明精神、心理因素可能与FD的发病有关。有研究人员调查发现FD患者较健康人更具有神经质、焦虑和抑郁倾向，在工作和家庭方面有更多的不顺心，并提示在药物治疗的基础上配合心理治疗可明显提高FD的临床疗效，表明精神、心理因素和FD的发病有关。有证据表明，中枢神经系统对内脏高敏感性的发生起重要作用。动物实验研究发现，急性精神应激易增加机体对内脏刺激的敏感性，处于焦虑状态的大鼠内脏敏感性明显增加。类似情况也见于人类，精神不集中时，机体对胃肠道扩张的敏感性降低，而注意力集中或处于焦虑等精神紧张状态时敏感性增高。心理及抗抑郁治疗可改善患者症状及病理生理变化也支持这一结论。李会香等[13]调查发现，FD患者存在性格异常，与对照组比较，EPQ的E分低(P<0.01)，说明FD患者具有个性内倾、悲观和抑郁的个性特点，其结果支持Eysendc假说，说明FD的发病与患者自主神经系统不稳定对心理应激反应过强有关。FD是一种公认的心身疾病，精神、心理因素的研究进展表明其可能是FD的重要病因。采用症状评分量表(SCL90)问卷调查分析心理社会因素与功能性胃肠道疾病的关系，其中躯体化、人际敏感、不良生活事件与功能性胃肠道疾病显著相关。采用艾森克人格问卷、焦虑自评量表、抑郁自评量表对130例FD患者的心理测试显示，FD具有明显的神经质倾向和个性内向的特点。其神经质的个性特征与焦虑、抑郁存在正相关性。王玲等[14]对32例FD患者调查显示，其发病与情绪因素明显相关。临床观察表明，人的精神和情绪对胃动力有明显影响。FD病人常伴有焦虑和抑郁等心理障碍，这些心理障碍会影响胃酸的分泌、胃黏膜的血流、胃肠蠕动功能而导致FD，且FD病人迷走神经张力较正常人低。

　　1.5 其他

　　胃肠激素、一氧化氮、饮食因素(如高脂饮食、喝茶、喝咖啡、吸烟、饮酒等)和胃酸等均被认为与FD的发病有关。

　　2 诊 断

　　罗马Ⅲ学术委员会从临床角度出发，将FD分在B1类，而出于临床应用和治疗考虑，将B1类细分为：(1)餐后不适综合征(postprandial distress syndrome，PDS)，即B1a;(2)上腹痛综合征(epigastric pain syndrome,EPS)，即B1b。

　　2.1 FD诊断标准

　　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：(1)餐后饱胀;(2)早饱感;(3)上腹痛;(4)上腹烧灼感。同时无器质性原因可解释上述症状(包括上消化道内镜检查结果)。

　　2.2 PDS诊断标准

　　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且至少具备下列1个症状：(1)每周发作数次，进常规量饮食后出现餐后饱胀;(2)每周发作数次，因早饱感而不能进常规量饮食。

　　患者可同时具有：(1)上腹胀气或餐后恶心或大量嗳气;(2)可同时具有EPS症状。

　　2.3 EPS诊断标准

　　病程至少6个月，近3个月满足以下诊断标准且需同时具备下列所有条件：(1)每周至少1次有中度上腹痛或烧灼感;(2)疼痛间歇发作;(3)不向胸部或腹部其他部位发射;(4)排气或排便后不能缓解;(5)不符合胆囊及肝、胰、壶腹括约肌功能障碍标准。

　　患者可同时具有：(1)疼痛为烧灼样，但不是胸骨后;(2)疼痛可在餐后诱发或减轻，但空腹时亦发生;(3)可同时具有PDS症状。

　　3 治 疗

　　主要是缓解或消除消化不良症状，改善病人的生活质量，去除诱因，恢复正常生理功能，预防复发。FD的治疗策略依据可能存在的病理生理学异常进行整体调节，选择个体化的治疗方案。

　　3.1 一般治疗

　　帮助患者认识及理解病情;建立良好的生活习惯，避免烟、酒及服用非甾体抗炎药，避免个人生活经历中会诱发症状的食物;注意根据患者不同特点进行心理治疗，提高患者应对症状的能力。

　　3.2 药物治疗

　　3.2.1 根除Hp治疗 有研究者[15]分析显示Hp的清除对于FD患者具有明显的作用，亦有研究表明是否根除Hp对FD患者症状改善没有显著差异。Hp在FD中的致病作用尚未完全阐明，故无须常规应用抗Hp治疗，对少部分有Hp感染的FD患者可能有效，对于症状严重者可试用。对慢性活动性胃炎、肠化、糜烂等均可考虑抗Hp的根除治疗，其他患者本人要求行该治疗者亦应给予治疗。

　　3.2.2 抑制胃酸分泌药 一般适用于EPS患者，可选择H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。Cochrane荟萃分析认为，H2受体拮抗剂治疗FD比安慰剂更为有效(NNT=8)。Moayyedi等系统回顾了12组临床试验，认为H2受体拮抗剂治疗FD的疗效优于安慰剂，其它荟萃分析亦得出相似结论。许多研究[16]显示H2受体拮抗剂优于安慰剂，但标准剂量的H2受体拮抗剂的应用周期不要超过8周。提高H2受体拮抗剂的用量和使用时间并无必要，而且，PPI的作用好于H2受体拮抗剂和安慰剂[17]。

　　3.2.3 促胃肠动力药 胃排空延迟被认为是FD的主要病理生理机制，促胃肠动力制剂，诸如多潘立酮、西沙比利等已在世界范围内广泛用于治疗FD。有资料显示，多潘立酮和西沙比利比安慰剂明显有效。促胃肠动力药一般适用于PDS患者。多潘立酮10 mg，3次•d-1，或西沙必利5～10 mg，3次•d-1，均在餐前15～30 min服用，疗程2～8周。其他动力药还包括红霉素、胆囊收缩素拮抗剂和鸦片制剂拮抗剂等。对疗效不佳者，抑制胃酸分泌药和促胃肠动力药可换用或合用。

　　3.2.4 抗抑郁药 上述治疗效果欠佳而伴随精神症状明显者可试用。常用的有三环类抗抑郁药如阿米替林，具有选择性抑制5HT再摄取的抗抑郁药如帕罗西汀等，宜从小剂量开始，注意药物的不良反应。SSRI(selective serotonin reuptake inhibitors)对治疗FD有潜在的作用，因为可以提高5HT的释放[18]，而后者不仅作用于中枢神经系统，还作用于肠丛神经系统。5HT3受体拮抗剂已用于FD治疗。韩琴在抗抑郁药治疗FD的对照研究中认为，单独应用抗抑郁药能有效治疗FD，且不良反应少而轻[19]。

　　由于FD发病机制目前尚不明确，故暂无特效药，主要是经验性治疗。对FD患者进行心理护理可改善其认知水平及应对能力，缓解其心理应激反应，使其保持乐观的生活态度和自信平稳的情绪，对改善症状、提高生活质量有重要作用。我们发现，伴有焦虑、抑郁等精神症状者每晚加服多塞平并加强心理暗示、情绪调控等治疗后，在焦虑、抑郁等症状缓解或减轻的同时，FD症状亦有明显好转或减轻。周秋涛等[20]研究发现，多巴胺受体拮抗剂联合选择性5HT摄取抑制剂的抗抑郁药治疗FD疗效满意，安全性好，是目前治疗FD的可行方案。

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