选择性动脉介入治疗老年重症急性胰腺炎的临床研究

　　作者：赵慧敏　　作者单位：河北省邢台市人民医院消化内科

　　【关键词】 重症急性胰腺炎,老年人,介入治疗,灯盏花素,奥曲肽

　　重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)属于急性胰腺炎的特殊类型，是一种病情险恶、并发症多、病死率较高的急腹症。随着人口的老龄化，老年人SAP发生有增加的趋势，有报道，SAP中老年患者(年龄大于60岁)占45.7%，其病死率为16.2%。目前多主张对SAP采用早期非手术治疗[1]。对于老年患者而言，由于其体质差、合并症多，手术治疗的风险更大。因此，选择合适正确的治疗方式，对降低其并发症的发生率和病死率是至关重要的。近年来，随着介入治疗技术的不断发展，急性胰腺炎的介入治疗技术日益成熟。我们选用区域性动脉灌注三联给药治疗老年SAP患者50例收到良好效果，可使老年SAP疗程缩短、并发症减少、病死率降低尤为明显，报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集我院2000年1月至2009年1月收治的老年SAP患者50例(年龄≥60岁)。其中治疗组(行介入治疗)27例，男16例，女11例。对照组(非介入治疗)23例，男13例，女10例。全部病例经临床和CT检查确诊，诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的急性胰腺炎临床诊断标准，慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)评分8分以上，Balthazar CT分级Ⅱ级以上，且除外合并有胆管梗阻的SAP。2组治疗前各项观察指标差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　在数字减影血管造影术(DSA)监视下，治疗组按Seldinger法经股动脉插管超选至胰腺病变供血动脉，并连接药泵固定于皮肤，以备灌注药物。血管选择：若病变在胰头则插入胃十二指肠动脉，若病变在全胰则插入腹腔动脉干，若病变在胰尾则插入脾动脉。药物选择：(1)改善胰腺微循环：灯盏花素70 ml， 1次/d。(2)抑酶制剂：奥曲肽 0.1 mg， 每8小时1次。(3)抗生素：头孢他啶2.0 g， 2次/d。对照组采用周围静脉滴注灯盏花素、奥曲肽、头孢他啶，剂量与频率同介入组。2组同时禁食，胃肠减压，补充血容量，纠正水、电解质紊乱，外周静脉输低分子右旋糖酐以改善胰腺循环并给予必须的营养支持等综合治疗措施。

　　1.3 统计学分析

　　应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以±s表示，2组相关检测指标以及症状、体征自入院至消失的时间用t检验，率的比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 2组治疗后各临床指标恢复时间比较

　　2组患者经治疗后临床结果显示，治疗组在腹痛缓解时间方面较对照组明显缩短，差异有统计学意义(P<0.01)。另外在腹膜炎体征消失时间、胃肠功能恢复时间、血淀粉酶恢复时间、白细胞恢复正常时间、CT检查改善时间和住院时间也较对照组明显缩短，差异亦有统计学意义(P<0.05)。

　　2.2 2组并发症和病死率比较

　　2组患者在并发症发生率方面的比较，包括胰性脑病、肺部感染、胸腔积液、成人急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、心肌梗死、消化道出血、腹腔感染、假性胰腺囊肿等，差异有统计学意义(P<0.05)，另外在病死率方面比较差异亦有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　SAP是临床上多见的危重疾病，一旦发生，无有效方法遏制其进展，病死率极高，即使患者最终存活，也常因胰腺等重要器官的损伤而留下胰腺内外分泌功能障碍等并发症[2]。其发病机制迄今尚未完全清楚，除胰酶的自身消化外，炎性介质变化，胰腺微循环障碍引起缺血或再灌注损伤，氧自由基(OFR)的作用及胰管屏障破坏等因素可能起重要作用。SAP是全身炎性反应综合征(SIRS)造成的，Ogawa[3]提出二次打击理论：机体在遭受胰腺炎第一次打击之后，出现不同程度的应激和炎性反应，作为机体的防御机制。若第一次打击因素未能及时消除或原发病的损伤作用持续存在，则早期的炎性反应可因“瀑布样”级联反应失控出现过度SIRS;若病情进一步恶化，可导致多器官功能障碍综合征(MODS)发生。

　　如何减少胰酶的释放及激活、 改善胰腺微循环障碍、 消除和抑制氧自由基等炎性介质， 从而控制和减少SIRS对器官的损伤，成为治疗SAP的关键[4]。因此我们采用中西医结合三联给药切中了SAP的主要病理过程，紧紧抓住胰酶的释放与激活，胰腺的微循环障碍，胰腺及胰周坏死组织继发感染及全身感染等环节。其中灯盏花素系菊科植物灯盏花中提取的灯盏花甲、乙素的混合物，具有益气固脱，养阴生精，生脉，改善心脑肝等重要脏器的供血、改善微循环及抗凝作用，越来越多研究发现灯盏花素可以改善胰腺微循环，降低血液粘滞度，改善胰腺局部血液供应，纠正组织缺血、防止坏死，提高胰腺组织对缺氧的耐受性，对胰及胰外器官损害产生保护作用，并促进胰腺细胞再生，从而促进胰腺恢复，在重症胰腺炎的临床治疗上收到良好效果。而奥曲肽是人工合成的生长抑素八肽，保留了天然生长抑素十四肽的药理活性，且作用更强，更长效[5]，研究发现它可明显抑制胰腺分泌，使胰腺对促胰液素、蛙皮素和胆囊收缩素等刺激反应性降低，使胰液量、碳酸氢盐和蛋白质的排出量减少40%，还可提高前列腺素水平，防止胰腺缺血和改善微循环。另外SAP胰腺病变程度严重，容易并发感染，其发生SIRS及MODS时易并发其他部位感染，如腹腔、肺部感染等，部分患者甚至形成败血症。因而早期预防性使用抗生素，选择能通过血胰屏障的药物，如头孢三代抗生素，可起预防感染的作用，能减少手术率和病死率。

　　有研究显示，胰腺血流只占全身血流的0.8%，血栓、炎症等因素易导致胰腺局部灌流障碍而缺血坏死[6]。SAP的血管造影显示58%的胰腺动脉有截支、未显影、粗细不均等异常改变，表明胰腺灌注障碍是导致胰腺炎由水肿向坏死演变的关键因素，并与病情的严重程度、合并症密切相关[7]。因此，发生SAP时，采用常规的全身给药方式，很难在胰腺局部达到有效浓度，势必影响治疗效果。由于胰腺的血供主要来自腹腔动脉，因此经腹腔动脉插管给药灌注治疗，可增加胰腺组织的血药浓度，具有比静脉给药更大的优势。另外，经区域动脉所给药物经过静脉回流至肝代谢后进入体循环，再次进入胰腺组织，进行第二次治疗，提高了药物的有效利用。最近的研究显示，经选择性动脉灌注给药到达胰腺组织的药物浓度为静脉给药途径的3～5倍[8]，从而有可能极大地提高药物对SAP的治疗效能。另外，胰腺区域动脉灌注治疗还具有药物通过门静脉直接回流到肝脏，经代谢后全身药物毒副作用小的优点[9]。

　　本文结果表明，治疗组能明显缓解患者临床症状体征，迅速改善其生化指标和影象学表现，并能缩短老年SAP住院时间，降低其并发症发生率和病死率，疗效显著优于对照组。其可能机制主要是药物经胰腺供血动脉输注，提高了胰腺组织细胞内的药物浓度，增强药物的局部效应，另外我们采用的中西医结合三联给药从不同侧面紧紧抓住了SAP的发病环节，减少了胰酶的释放及激活、改善胰腺微循环障碍，减少了胰腺细胞的破坏，消除和抑制氧衍生自由基及肿瘤坏死因子等炎症介质，进而更有效的控制和减少SIRS对全身各种器官的损伤。因此，区域性动脉灌注治疗SAP能快速改善临床和生化指标，疗效明显优于全身用药治疗，即减少了老年ASP的并发症，降低其病死率，还缩短了住院时间，减少治疗费用，是一种疗效肯定、安全性高、不良反应少、患者耐受性好、值得临床推广的治疗方法。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志，2001，16：699700.

　　2 Swaroop VS, Chari ST, Clain JE. Severe acute pancreatitis. JAMA, 2004, 291: 28652868.

　　3 Ogawa M. Acute pancreatitis and cytokines: “second attack” by septic complication leads to organ failure. Pancreas, 1998, 16: 312315.

　　4 段美丽，张淑文，王宝恩.急性胰腺炎患者并发MODS的机制探讨.中华急诊医学杂志，2005，14：222224.

　　5 朱炳良，郑锉.奥曲肤治疗急性重型胰腺炎的临床观察.中华消化杂志，1997，17：81.

　　6 宋润波.急性胰腺炎治疗的研究进展.河北医药，2009，31：13651367.

　　7 陆永良，顾凤元，郑少俊，等.急性坏死性胰腺炎胰供血动脉改变的观察.中华普通外科杂志，2001，16：655656.

　　8 吴渭贤，江朝根，邱菊生，等.急性坏死性胰腺炎的介入治疗.实用放射学杂志，2005，21：166168.

　　9 王磊，余深平.胰腺区域动脉持续性灌注奥曲肽对重症胰腺炎的影响.中华普通外科杂志，2000，15：286288.