探讨短暂性脑缺血发作与急性缺血性卒中的关系

短暂性脑缺血发作(TIA)被广泛认为是对卒中发生的警告。然而,TIA的症状常在很短时间内消失,常因患者及家属的不重视而被忽略,甚至一些医生对这种症状的发生也不重视。许多临床研究表明患者TIA后的瞬间发生中风的风险极高,短期中风的风险一直是关注的重点。很多研究显示发生TIA后需要紧急评估和治疗,但关于TIA史对急性缺血性中风的作用的研究是有:限的。因此,我们研究的目的旨在探讨TIA史与急性缺血性中风之间的关系,用以预防TIA后缺血性中风的发生。

1资料与方法

1.1一般资料

将2006年4月2011年3月,306例急性缺血性中风住院患者纳入本研究。纳人标准:从首次出现缺血性中风症状到住院时不超过1w,能独立完成日常生活活动,中风前改良Rankin量表(mRs)评分≤2分。这些中风患者被分为有急性短暂性脑缺血发作史和无急性短暂性脑缺血发作史两组,比较研究两组患者之间的临床特点和预后情况。

1.2方法

在住院期间,对患者的基本临床特征、用药史、中风的危险因素、TIA史进行了彻底了解,并完善化验、胸片、心电图(ECG)、头颅CT扫描或磁共振成像(MRI)扫描及磁共振血管造影(MRA)检查。所有这些检查均在入院24h内完成。责任血管区域分为左侧前循环、右侧前循环、后循环、前后循环混合。采用国立卫生卒中量表(NIHsS)评估缺血性卒中的严重程度,NIHss评分范围从0到42分,分值越高说明神经功能缺损越严重。采用mRs评分对急性卒中患者出院3个月后的预后情况进行评估,改良Rmkin量表评分≥4分为预后不良。根据TOAsT标准[l],按病因分类将卒中分为大型动脉粥样硬化性(LAA)、心源性(CE)、小血管闭塞性(SV)、其他原因(OC)或原因不明(UND)等亚型。

1.3统计学方法

数据分析采用sPsS11.0软件进行。分类变量间差异的统计学意义采用卡方检验,连续变量间差异的统计学意义采用r检验或Mann Whitney U检验进行评估。采用多元logistlc回归分析评估TIA病史与急性缺血性卒中的关系,P(0,05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 TIA组和非TIA组患者的基本资料

纳人研究的306例急性缺血性卒中患者,平均年龄68,5岁,男性患者占62.1%,其中69例(22,6%)患者有TIA史。两组患者在年龄、性别及住院时间之间差异无统计学意义。在血管危险因素的比较中,有TIA史组的患者出现高血压(76,4%比64.4%,P=0.017),血脂异常(57.1%比41,2%,P=0004)和慢性肾病(282%比15.2%,P=0.002)的比例更高。两组患者间有糖尿病病史或吸烟方面差异没有统计学意义。TIA组患者的血管危险因素(高血压、糖尿病、高血脂、慢性肾病、目前吸烟)较非TIA组患者多(平均2,3比1.8,P(0.00D。T1A组出现颅内动脉狭窄(51.9%比36,3%,P=0.004)和伴有周围血管病变史(8.9%和3.2%,P=0,0D的患者较非TIA组的多。两组间的房颤患病率差异无统计学意义(30。4%比27.4%,P=0。477),见表1。

2.2卒中亚型的情况

LAA型在TIA组的比例显著高于非TIA组(44.0%比28.4%,P=0,003),两组间的CE型或sV型比例差异无统计学意义。两组患者在责任血管的分布,卒中前的抗血栓治疗(36,0%比35,2%,P=0.882)、住院期间的NIHSs评分(8比8,P=0,322)间差异无统计学意义,见表1。

2.3急性缺血性脑卒中患者发病3个月后的预后情况

93例(30,3%)患者的预后不良和5人死亡。在TIA组,27例(38.7%)患者的预后不良,显著高于非TIA组的66例(27,9%×P=0,027)。亚型分析表明97例LAA型患者中的30例(31.2%),97例CE型患者中的18例(18.1%),59例sV型患者中的l1例(19,5%)有TIA史(P(0.05)。多元回归分析表明TIA史是急性缺血性卒中患者发病3个月后预后不良的独立预测因素之一(OR:1.47;95%Cr:1o32,11,P=0.04⒛。其他因素分别是责任血管狭窄识:1.6;95%Cr:1,162,34,P=0.008),心房颤动(OR:1.53;95%Cr:1.o52,2砝,P=0.04),人院时NIHss评分(OR:173;95%CI:1.57△94,P(0.00D,见表2,3。

3讨论

在本研究中,伴有血管危险因素的动脉粥样硬化性卒中更多的发生在有TIA病史的患者。虽然两组患者住院时的NIHsS评分差异无统计学意义,但TIA组患者的预后情况明显较非TIA组的患者差。多元回归分析显示TIA史是预在我们的研究中,有TIA病史的急性缺血性卒中患者的比例为22.6%(69/306),这一比例在LAA型急性缺血性卒中患者中更高(309%)。

在以前的研究中,关于急性缺血性卒中患者发病前TIA患病率的报道结果不一,这取决于TIA的定义、卒中亚型的评估、研究对象是基于一般人群还是医院患者。某一基于一般人群的研究报道显示首次发生急性缺血性卒中患者发病前TIA的患病率高达为8.7%E2]。不同国家和民族的卒中患者在各亚型的比例不同。在我们的研究中,LAA与CE型在缺血性卒中患者的比例约为1/3,这与过去日本的报道结果相似Esl。有研究者探讨TIA后卒中复发的风险与卒中亚型的研究中报道LAA型患者发生卒中的风险高于其他亚型ⅡI。我们还发现TIA后出现急性缺血性卒中的LAA型患者最多,其预后结果较没有TIA史的患者差。虽然在我们的研究中各亚型之间的差异无统计学意义,但所有亚型的患者都有预后不良的倾向。这些研究结果似乎与“缺血耐受”的概念相矛盾。脑缺血后进行预处理的研究在许多动物模型上已经开展[7],研究表明预处理的效果取决于缺血的持续时间、犯罪血管的分布和严重程度等因素。一些临床研究表明有TIA史的缺血性卒中患者的病情较非TIA患者轻⒒l叼,但这些观察研究都存在局限性。也就是说,责任病灶、缺血持续时间以及TIA的病因等方面的资料不可靠,对病情的严重程度没有具体的量化措施。

此外,TIA的预防性药物治疗可能会影响研究结果。考虑到人工缺血动物模型与临床上伴有多个血管危险因素的TIA不同,动物的研究结果不能完全反映真实的临床情况。我们的研究也有其局限性,首先,我们的研究是一个回顾性研究;第二,本研究是一个以医院为基础的研究,受试者的特点不同于一般社会人群。这些限制都可能会影响我们的研究结果。本研究中没有ABCD评分和TIA持续时间、TIA责任血管分布、TIA后至缺血性卒中发生的时间、卒中发生前的日常生活活动(MRS<2代表能独立生活)和住院期间的感染并发症等因素,在多因素分析中这些因素均是混杂因素,都可能影响我们的研究结果,以后的研究中我们应将这些因素纳人到精确的模型分析中。既往研究表明糖尿病和慢性肾病与缺血性卒中患者的预后不良明显相关,但在我们的研究中未发现这些因素与预后不良显著相关,这可能与样本大小和不完善多元模型有关。本研究中许多患者的血管危险因素在缺血性卒中发生前已被确诊并进行了相关的治疗,并没有考虑以前的治疗情况,这可能会影响到研究结果。本研究的对象比以前研究报道中的卒中患者年轻,这也可能影响结果。我们的研究为TIA患者进行脑卒中的预防提供重要的信息,研究结果还需要进一步的大样本研究进行证实。

参考文献

[1]Adams HP,Bendixen BH,Kappelle LJ.Classification of subtype of acute ischemic stroke.Definitions for use in a multicenter clinical trial.TOAST.Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment[J].Stroke,1993,(01):35-41.

[2]Sacco RL.Risk factors for TIA and TIA asa risk factor for stroke[J].Neurology,2004,(8 Suppl 6):S7-11.

[3]Kolominsky-Rabas PL,Weber M,Gefeller O.Epidemiology of ischemic stroke subtypes according to TOAST criteria:Incidence,recurrence,and long-term survival in ischemic stroke subtypes:a population-based study[J].Stroke,2001,(12):2735-2740.

[4]Uchino K,Risser JM,Smith MA.Ischemic stroke subtypes among Mexican Americans and non-Hispanic whites:The BASIC Project[J].Neurology,2004,(03):574-576.

[5]Kimura K,Kazui S,Minematsu K.Analysis of 16,922 patients with acute ischemic stroke and transient ischemic attack in Japan.A hospital-based prospective registration study[J].Cerebrovascular Diseases,2004,(01):47-56.

[6]Purroy F,Montaner J,Molina CA.Patterns and predictors of early risk of recurrence after transient ischemic attack with respect to etiologic subtypes[J].Stroke,2007.3225-3229.

[7]Kirino T.Ischemic tolerance[J].Journal of Cerebral Blood Flow and Metabolism,2002,(11):1283-1296.

[8]Sitzer M,Foerch C,Neumann-Haefelin T.Transient ischaemic attack preceding anterior circulation infarction is independently associated with favourable outcome[J].Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry,2004,(04):659-660.

[9]Castillo J,Moro MA,Blanco M.The release of tumor necrosis factor-alpha is associated with ischemic tolerance in human stroke[J].Annals of Neurology,2003,(06):811-819.

[10]苏应杰,陈志斌.急性缺血性脑卒中的病程基础与临床辨证治疗[J].海南医学院学报,2003,(03):185-187.