胃食管反流与支气管哮喘

　　作者：司马娟　　作者单位：山西交通职业技术学院，山西 太原

　　【关键词】 胃食管反流,呼吸道

　　胃食管反流(GERD)是指胃及十二指肠内容物反流入食管，引起不适症状和(或)并发症的一种疾病[1]。支气管哮喘是因外源性或内源性多种因素引起的一种气道炎症性疾病。早在19世纪初，人们就发现两病有某种因果关系。近年来，两者关系的研究取得较大进展，逐渐认识到两病关系密切[2]。很多专家认为GERD是诱发和加重支气管哮喘的可能因素之一[3，4]，而支气管哮喘也可致GERD。

　　GERD是一种常见的胃肠动力障碍性疾病，欧美国家GERD常见，亚洲呈增长趋势[5]，在我国总体发病率为5.77%[6]。主要症状为反流和烧心。反流物被吸入呼吸道，则易导致呼吸系统疾病，例如：慢性咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、肺炎、肺纤维化及呼吸睡眠暂停综合征等，即使不进入气道，也可反射性地引起支气管痉挛。哮喘是近年来被认为受GERD影响较大的疾病之一，哮喘患者GERD发病率约为30%～80%[7]。

　　1 GERD的病理生理基础

　　动力异常是GERD发病的基础，其中包括食管下括约肌(LES)和食管体部运动障碍、胃排空障碍及胃十二指肠协调运动障碍。胃酸或胆汁是GERD的直接致病因素，仅有动力障碍无胃酸或胆汁存在，也不可能有GERD。

　　2 GERD诱发和加重哮喘的机制[8，9]

　　反流物对呼吸道迷走神经直接刺激，引起支气管痉挛;反流物反复刺激呼吸道，引起气道高反应性;酸性反流物刺激并损伤呼吸道，发生化学性炎症或胃肠道内细菌随食物吸入肺内引起细菌性炎症;反流物刺激食管黏膜的酸感受器，兴奋迷走神经反射性引起支气管痉挛;肥胖导致GERD，从而加重哮喘。

　　3 哮喘导致胃食管反流机制

　　哮喘患者气道狭窄或阻塞，气道阻力增加，肺脏过度充气，膈肌下降，导致LES功能障碍而产生GERD;哮喘患者过量使用支气管舒张剂，降低LES压力而发生GERD，形成恶性循环;哮喘患者气道内内源性一氧化氮(NO)水平升高，NO可抑制LES收缩[10]而导致GERD。

　　4 诊断

　　应将反流症状问诊作为哮喘诊断的内容之一。哮喘伴有典型胃食管反流症状可不需要诊断性检查。当出现以下情况时应考虑合并GERD的可能：哮喘患者出现夜间喘息、咳嗽明显加重或气短、胸痛明显;难治性哮喘;激素依赖性哮喘等。哮喘伴轻微或不典型反流可采用诊断性检查。对于哮喘是否兼有GERD，90%根据症状，10%依靠检查。

　　4.1 内镜

　　黏膜病变在GERD合并哮喘的患者中并不常见，内镜检查无特异性。

　　4.2 质子泵抑制剂(PPI)试验

　　PPI试验采用标准剂量，每天2次，用药1～2周，GERD患者服药后3～7 d症状可迅速缓解，从而达到改善哮喘的目的。PPI试验不是诊断GERD最后步骤，而是最早方法之一。该试验对弱酸、非酸(胆汁)引起的GERD诊断价值有限，有20%～30%的GERD患者PPI试验无效，对此类患者要及时行胃镜检查。

　　4.3 24 h食管pH值监测[11～20]

　　此方法是较普遍使用的方法，但在反流间歇容易出现假阴性，且不能诊断胆汁反流性GERD。

　　4.4 痰液检查

　　痰液中充满脂肪的肺泡巨噬细胞，特异性高，但在目前情况下缺少可行性。

　　4.5 其他

　　同位素锝99标记进行闪烁摄影检查;X线钡餐检查敏感性不高;食管内酸灌注试验，食管测压，酸反流试验，酸清除试验可考虑使用。

　　其中症状问诊诊断和PPI试验诊断及24 h pH值监测是最主要和最常用的方法。

　　5 治疗

　　GERD合并哮喘包括针对哮喘和针对GERD的治疗

　　5.1 改变饮食及睡眠和生活习惯等

　　睡眠采用头高脚低位或侧卧位，减肥，不穿紧身衣;忌烟、酒和刺激性(酸、辣)食物，少食松弛LEC的食物(巧克力、坚果、咖啡)等。避免高脂饮食，少食多餐，睡前3 h勿进食;避免使用诱发和加重GERD的药物，控制使用支气管舒张剂或采用雾化吸入方式。

　　5.2 药物治疗

　　H2受体阻断剂：在应用平喘剂的基础上加用，如西咪替丁等;PPI：PPI是目前治疗GERD最主要方法，能最大程度控制24 h胃内pH值，减少酸反流[12]，药物有奥美拉唑等;胃肠动力剂：动力异常是GERD的发病基础，但未有有效的靶点药物，同时动力异常也不一定是导致GERD的惟一原因，因此不是根本的治疗措施，仅是治疗的辅助药物。可用甲氧氯普胺，多潘立酮以及第三代胃肠动力剂西沙必利等[20]。仅在抑酸药物效果不佳时联合应用。3种药物治疗优势依次为：PPI>H2受体阻断剂>促动力药;中医药物治疗采用舒肝和胃方等。

　　5.3 手术治疗

　　药物治疗无效者，可考虑采用Nissen氏经腹胃固定术(胃底折叠术)。抗反流手术治疗优于H2受体阻滞剂治疗。但目前还不能比较手术治疗和质子泵抑制剂治疗对控制哮喘症状的差别。

　　GERD和支气管哮喘两病密切相关，对此已取得一定的研究成果。但是距离真正揭开二者关系还远远不够。对如何更准确诊断及更有效地治疗GERD合并支气管哮喘也有待于今后更深入的探索和研究。

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