原发性胆汁反流性胃炎病人胃与十二指肠黏膜胃动素表达及其关

　　作者：高瑞梅,卫红军,王青　　作者单位：青岛大学医学院附属青岛市市立医院消化内科

　　【摘要】 目的探讨胃窦及十二指肠黏膜胃动素的表达与原发性胆汁反流性胃炎之间的关系。方法 原发性胆汁反流性胃炎病人74例，其中低反流组42例，高反流组32例，24 h胃内胆红素监测及电子胃镜检查未见异常者28例为对照组。采用免疫组化法检测胃动素的表达并应用病理图像分析软件进行分析。结果 高、低反流组胃窦及十二指肠黏膜胃动素表达均较对照组低(F=17.85、70.96，q=3.56～16.84，P<0.05)。化生性萎缩、非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜胃动素表达均较浅表性胃炎组低(F=8.11、8.93，q=3.05～5.81，P<0.05)。十二指肠黏膜胃动素表达高于胃窦(t=14.85～30.65，P<0.01)。高、低反流组化生性萎缩检出率高于对照组(χ2=13.061、4.031，P<0.05);随着胆汁反流程度的加重，幽门螺杆菌检出率下降(χ2=3.951～9.386，P<0.05)。结论 胃窦及十二指肠黏膜胃动素分泌失调可能在胆汁反流中起作用。胆汁反流是胃黏膜损害的危险因素之一，胆汁反流可抑制幽门螺杆菌在胃内定植。

　　【关键词】 胃食管反流,胃炎,胃动素

　　[ABSTRACT] Objective To investigate the expression of motilin in sinus ventriculi and duodenum mucosa of primary bile reflux gastritis (PBRG). Methods Seventyfour patients with PBRG were divided into two groups: low reflux group (42 cases) and high reflux group (32 cases), and 28 subjects with normal 24hour gastritic bilirubin monitoring with Bilitec 2000 and endoscopy served as control group. The expression of motilin was detected immunohistochemically and analyzed using pathoimage analytic software. Results The expression of motilin in sinus ventriculi and duodenum mucosa of high and low reflux groups were lower than that in the control (F=17.85，70.96;q=3.56-16.84;P<0.05). Its expression in metaplasia atrophy group and nonmetaplasia atrophy group was lower than that in superficial gastritis group (F=8.11，8.93;q=3.05-5.81;P<0.05). The expression of motilin in duodenum mucosa was higher than sinus ventriculi (t=14.85-30.65,P<0.01). The detection of metaplasia atrophy in high and low reflux groups was higher than the control (χ2=13.061,4.031;P<0.05). The detection of H.pylori was decreased with aggravation of bile reflux (χ2=3.951-9.386,P<0.05). Conclusion The parasecretion of motilin in gastric and duodenum mucosa may play a part in bile reflux, which is one of the risk factors for gastric mucosa injury. Bile reflux can inhibit the plantation of H.pylori in the stomach.

　　[KEY WORDS] gastroesophageal reflux; gastritis; motilin

　　原发性胆汁反流性胃炎(PBRG)是指病人未进行过外科手术，由含有胆酸、溶血磷脂酰胆碱及胰腺分泌液等十二指肠内容物异常地反流入胃，破坏胃黏膜屏障，引起H+向上皮细胞内反渗，造成胃黏膜慢性炎症、糜烂甚至溃疡。胃动素(MTL)属于兴奋胃肠运动的脑肠肽，有研究表明，MTL分泌紊乱导致PBRG，其具体机制不明。本文通过对PBRG病人胃窦及十二指肠黏膜MTL表达的检测，探讨PBRG的发病机制。现将结果报告如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 研究对象

　　PBRG病人74例，男35例，女39例;年龄18～70岁，平均年龄(46.87±14.40)岁。纳入标准见文献[1]。剔除标准：近4周来曾用抗生素、铋剂或质子泵抑制剂，有腹部手术史、食管糜烂、上消化道狭窄、肿瘤、消化性溃疡及肝、胆、胰等其他消化系统疾患，有严重心肺疾病、糖尿病、神经系统疾病等。正常对照组：选择无腹部手术史、无消化系统慢性病史、无糖尿病和肝、胆、胰疾患等病史，近3个月来无消化道症状，24 h胃内胆红素监测及电子胃镜检查未见异常且病理证实为非肿瘤者，共28例，其中男13例，女15例;年龄25～68岁，平均(46.64±13.70)岁。根据中国慢性胃炎共识意见[2]将PBRG病人按病理表现分为浅表性胃炎组、化生性萎缩组及非化生性萎缩组。本研究以胃内记录到胆红素吸收值≥0.25为胆汁反流，计算胆红素吸收值≥0.25的时间百分比，胆红素吸收值以0.25为界值时，取反流时间百分比的中位数23.60%作为分界[3]，将反流病人分为低反流组和高反流组。

　　1.2 主要试剂、软件和仪器

　　免疫组化广谱试剂盒、 DAB显色剂均购自福州迈新生物技术开发公司。MTL鼠抗人单克隆抗体购自中美科技公司。便携式胆汁监测仪Bilitec 2000由瑞典Medtronic Synectics公司生产。专业图像分析采用ImagePro Plus(IPP) 6.0软件。

　　1.3 方法

　　1.3.1 胃镜检查及黏膜活检

　　所有受试者均接受Olympus 260型电子胃镜检查，常规在胃窦大小弯侧距幽门2～3 cm处取3块组织，十二指肠降部处取2块组织，垂直活检，深达黏膜肌层。其中1块胃黏膜标本作快速尿素酶试验，其余活检标本经甲醛固定，行胃黏膜垂直包埋、切片，分别用于苏木精伊红(HE)、ABPAS及改良GIEMSA染色并行免疫组化检查。

　　1.3.2 24 h胃内胆红素监测

　　所有受试者胃镜检查后1周内，行便携式胆汁监测仪Bilitec 2000检测，连续记录24 h胃内胆红素浓度。检测过程中三餐进半流质饮食。不进食番茄、胡萝卜、香蕉、橙、蛋黄等与胆红素光吸收特性相近的食物及饮料。连续监测24 h，以胃内记录到胆红素吸收值≥0.25者诊断为胆汁反流，并计算胆红素吸收值≥0.25的时间百分比。

　　1.3.3 幽门螺杆菌(Hp)测定及判定

　　行快速尿素酶试验及改良GIEMSA染色镜检找Hp，快速尿素酶试验阳性及改良GIEMSA染色镜检找到Hp作为Hp阳性标准。

　　1.3.4 免疫组织化学染色

　　按SP法免疫组化染色试剂盒操作步骤进行。MTL阳性染色主要位于胞浆内，为棕黄色颗粒沉积，免疫组织化学结果定量判断标准：染色后先在光镜下做定性观察，然后于高倍镜下(400倍)观察胃及十二指肠黏膜MTL阳性表达情况，并随机选取互不重叠的5个视野，用专业图像分析软件ImagePro Plus(IPP)6.0测定每个视野阳性染色的累积吸光度(累积吸光度=平均吸光度×面积)，取其平均值作为该切片MTL表达的半定量值。

　　1.4 统计学处理

　　应用SPSS 11.5及PPMS 1.5[4]统计软件进行分析，所得计数资料阳性率的比较采用χ2检验。计量资料数据均以±s表示，多组资料间比较采用单因素方差分析及q检验， 以P<0.05为差异有显著意义。

　　2 结果

　　2.1 不同部位MTL表达及Hp检测

　　高、低反流组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达均较对照组低，且差异均有显著意义(F=17.85、70.96，q=3.56～16.84，P<0.05);高反流组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达较低反流组低，差异均有显著性(q=5.48、8.72，P<0.01)。十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦(t=19.78～30.65，P<0.01)。高反流组Hp阳性检出率较对照组、低反流组低(χ2=9.386、3.951，P<0.05)。低反流组与对照组Hp阳性检出率比较，差异无显著意义(χ2=1.880，P>0.05)。见表1。表1 各组不同部位MTL表达量及Hp检测结果(略)

　　2.2 不同类型萎缩性胃炎检出率的比较

　　高、低反流组胃黏膜化生性萎缩检出率均较对照组高(χ2=13.061、4.031，P<0.05)，且高反流组较低反流组胃黏膜化生性萎缩检出率也升高(χ2=4.443，P<0.05)。各组非化生性萎缩性胃炎检出率比较差异无显著意义(χ2=0.026～2.411，P>0.05)。见表2。表2 各组不同类型萎缩性胃炎检出率比较(略)

　　2.3 胃黏膜不同病变不同部位MTL的表达

　　化生性萎缩、非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达均较浅表性胃炎组低，差异均有显著性(F=8.11、8.93，q=3.05～5.81，P<0.05);非化生性萎缩组胃窦及十二指肠黏膜MTL表达较化生性萎缩组低，差异具有显著性(q=3.34、3.14，P<0.05)。十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦(t=14.85～21.74，P<0.01)。见表3。表3 胃黏膜不同病变不同部位MTL表达的比较(略)

　　3 讨论

　　正常生理条件下，机体存在十二指肠胃反流[5]。但反流物可很快被清除，不对胃黏膜造成损害。但PBRG病人，由于胃幽门十二指肠运动障碍，十二指肠内容物(胆汁酸、胆盐和溶血卵磷脂等)反流入胃，在胃酸的相互作用下对胃黏膜造成损害。MTL是1971年发现的由22个氨基酸组成的脑肠肽，属于兴奋性神经递质，MTL的生理作用是调节胃肠移行性运动复合波(MMC)，具有强烈刺激上消化道的机械活动和电活动的作用，从而起肠道清道夫的作用。胃窦、十二指肠的协调运动可防止反流的发生，体液及组织中MTL含量异常，是胃肠道功能紊乱发生的重要因素之一[6]。

　　本文的研究结果显示，十二指肠黏膜MTL表达明显高于胃窦部，这可能与MTL分布状况有关。MTL主要分布于十二指肠和近端空肠腺上皮层及绒毛基底部上皮层中，胃窦黏膜及黏膜下层可见少许散在的MTL免疫反应阳性细胞及阳性纤维分布。免疫组化显示，其主要在十二指肠黏膜层胞浆中表达，另外部分在细胞膜及其间质纤维中也有少量分布，分析原因可能与MTL分泌方式有关。据研究，胃肠肽不仅通过血液循环，而且也通过内分泌、外分泌、神经分泌、神经分泌的自分泌和旁分泌等方式传递，与相应受体结合产生作用。本研究结果显示，无论是反流程度，还是胃黏膜的病理损伤程度，胃窦及十二指肠黏膜MTL的表达均呈下降趋势，差异具有统计学意义。有研究表明，MTL水平降低可使胃排空延缓[78]，MTL的不足导致胃肠平滑肌松弛、胃张力及蠕动减弱、胃排空时间延长、胃液滞留增加、胃饥饿囊浓缩及收缩功能抑制，并使Ⅲ相收缩缺乏。Ⅲ相的收缩缺乏或缩短使胃内压减低，导致胃内容清除能力下降。本研究中十二指肠黏膜MTL表达高于胃窦黏膜，已证实MTL能通过Ca2+作用于平滑肌，这使得十二指肠收缩力较胃收缩力大，增加十二指肠内容物的反流，故认为MTL低者反流程度重。国内外文献均证实，PBRG与胃黏膜肠化生、萎缩有关[9]。本研究认为MTL降低、胃排空延缓及MTL的分布变化使反流入胃的有害物质与胃黏膜接触时间延长，致胃黏膜损害。本研究显示，随着胆汁反流程度的加重，萎缩检出率增加，且以化生性萎缩检出率增加为主，而非化生性萎缩之间比较差异无统计学意义。胃窦及十二指肠黏膜胃动素分泌失调可能在胆汁反流中起作用。

　　关于Hp感染与PBRG的关系目前尚存在争议。LYNCH[12]认为，胆酸与Hp对胃黏膜损伤具有协同作用。MANIFOLD [13]认为，Hp感染与胆汁反流是两个互相独立的状态，Hp根除前后，十二指肠胃反流无明显差异。LI等[14]报道，胆汁无论在体内还是体外均可直接杀灭Hp。本研究结果显示，高反流组Hp阳性检出率较对照组、低反流组低，即随着反流程度的加重，Hp感染率下降，这与我国近几年的研究报道一致。其原因可能是：①Hp生存环境为pH≤4的酸性环境中，正常状态时胃内的pH值为2～3，胆汁反流使胃酸中和，不适宜Hp的生长;②Hp在高浓度的胆汁酸作用下，其外形由原来的杆状变成表面带有气泡的球状，最后浓缩成团块状而失去活性。

　　综上所述，胆汁反流病人胃窦及十二指肠黏膜MTL分泌失调，其分泌失调可能在胆汁反流中起作用，随着反流程度的加重，胃黏膜损伤程度加重，胃黏膜损伤以化生性萎缩为主。胆汁反流可抑制Hp生长，反流越重抑制作用越强。

　　【参考文献】

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