38例以消化道症状为首发症状的慢性肾衰临床分析
发表时间：2011-06-27 浏览次数：497次
作者：肖怀金、沈俊福、关赞联
关键词：消化道，慢性肾衰，临床分析
【摘要】 目的 探讨对以消化道症状为首发的慢性肾衰的诊治。方法 对所收治的38例以消化道症状为首发症状的慢性肾衰临床分析。结果 消化道症状是慢性肾衰常见症状，症状轻重与慢性肾衰程度相关。结论 消化道症状为部分慢性肾衰患者的首发症状。提高对本病的认识，减少漏、误诊。
慢性肾功能衰竭(CRF)是临床常见疾病，因其临床表现复杂，不典型病例常易导致漏、误诊。我们对2000年10月至2007年9月以消化道症状为首发症状就诊，最终确诊为慢性肾衰的患者38例，经临床、内镜检查分析，总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 38例患者中男15例,女23例,年龄34~78岁，平均57岁;发病至入院时间10~150d。临床症状以腹胀、腹痛、恶心、呕吐、纳差为主，部分患者伴有呕血、黑便或大便潜血阳性。其中因上腹部胀痛、恶心食欲不振以“慢性胃炎”收入院20例，因反复发作上腹痛以“消化性溃疡”收入院10例，因呕吐咖啡样液和或黑便以“上消化道出血”收入院8例。实验室检查：Hb45~98g/L，WBC(412~819)×109/L，PLT(98~213) ×109/L;尿常规尿蛋白(+~+++),RBC(+~++)，WBC(+~++),颗粒管型(+~++);大便潜血试验(++~+++);血生化：BUN 17.2~34.1mmol/L，Scr 167~886μmol/L。肾功能不全代偿期(Scr<178μmol/L〉4例，氮质血症期(Scr<450μmol/L〉11例，肾衰竭期(Scr450~707μmol/L〉12例，尿毒症期(Scr>707 μmol/L)11例。原发病为慢性肾小球肾炎13例，糖尿病8例，高血压肾病5例，慢性肾盂肾炎5例，狼疮肾炎2例，梗阻性肾病3例，2例病因不明。
1.2内镜下表现 全部患者均行电子胃镜检查，4例肾功能不全代偿期患者胃窦黏膜充血，少许红疹;11例氮质血症期患者胃窦、胃体黏膜均有程度不等的红疹，4例有散在出血点，4例黏膜较苍白、水肿，3例食管下段黏膜充血、水肿;12例肾衰竭期患者胃窦、胃体黏膜水肿、苍白，散在红疹及出血点，5例胃窦散在片状糜烂，3例胃窦、胃体散在片状糜烂;11例尿毒症期患者胃窦、胃体黏膜明显水肿、苍白，散在红疹，胃、十二指肠黏膜散在点片状糜烂及出血，部分患者出现不规则溃疡，其中胃底2例，胃体3例，胃窦2例，十二指肠球部2例，食管1例。
1.3 病理组织学特点 肾功能不全代偿期患者胃黏膜结构无明显异常;氮质血症期患者胃黏膜有程度不等充血、水肿，炎性细胞浸润，可见上皮细胞坏死、脱落，黏膜急性糜烂或出血;肾衰竭期、尿毒症期患者胃黏膜改变更明显，可有灶性坏死，主要病变在黏膜下层，合并溃疡者可见至肌层。
1.4治疗方法 针对消化道症状的治疗，慢性胃炎表现者给对症治疗，胃动力药及联合应用抗Hp药物(阿莫西林与甲硝唑或呋喃唑酮)。溃疡病表现者或有上消化道出血症状者，应用制酸药物(奥美拉唑、泮托拉唑等)及止血药物。确诊慢性肾衰后，避免使用肾毒性药物，限制蛋白饮食，给予肾必需氨基酸，纠正贫血，适时进行透析治疗，并纠正其他并发症。
2 讨论
慢性肾衰是一个临床综合症，往往累及全身各系统及代谢失调，最终构成尿毒症的临床表现。消化道症状是慢性肾衰最早和最突出的症状。患者多有恶心、呕吐，其原因一般认为：①尿素从消化道排出增加，经细菌或肠道水解酶的作用产生氨和铵盐，刺激胃肠道黏膜，引起胃肠功能紊乱及广泛的黏膜炎症、糜烂、溃疡及出血。②毒素(如胍类)作用于神经系统反射性引起。[1]③多肽类激素增高和代谢障碍引起消化道粘膜屏障机制紊乱和低钠血症、代谢性酸中毒、胃肠转移性钙化有关[2]。患者因厌食导致热量摄入不足，体质下降，抵抗力减弱，慢性肾衰时，低血钙及基础胃酸低，反馈引起胃泌素升高，胃酸增多，H+反向弥散损害胃黏膜，加重黏膜损害。另外，慢性肾功能衰竭时，前列腺素E2合成减少，胃黏膜的保护作用降低，容易导致消化性溃疡的发生。[3]慢性肾衰时凝血功能失调，Ca2+等凝血因子降低，使已遭破坏的胃黏膜更易出血。营养不良和毒素的作用使胃黏膜易于受损，保护能力减弱，加之幽门螺旋杆菌的感染，最终造成慢性肾衰患者的慢性胃炎和消化性溃疡的发病率高于正常人群的发病率。经内镜证实，尿毒症患者消化性溃疡发生率可达60%。[4]本组资料表明，慢性肾衰患者依肾功能损害的程度不同，临床出现消化道症状的多少、轻重也不相同，相应的胃镜下改变也不相同。肾功能损害越重，毒性代谢产物潴留越多，对胃黏膜损害越重，消化道症状越突出。
上消化道出血在慢性肾衰晚期尿毒症患者较常见，多发于胃黏膜糜烂或消化性溃疡的基础上。出血造成的应激状态会促进肾功能恶化，使没有症状的慢性肾衰患者迅速出现尿毒症症状。且慢性肾衰尿毒症合并上消化道出血者年龄偏大,常伴有动脉硬化、高血压等病，出血后止血效果不理想，如出血量较大，可引起血容量不足，使肾小球滤过率下降，加重肾衰竭。因此，尽早确诊慢性肾衰，积极改善肾功能，防范及纠正使肾功能恶化的因素，如感染、高血压、血容量不足、心脑疾病、糖尿病、尿路梗阻、肾毒性药物等，可有效减轻消化道症状，减少或避免上消化道出血的发生。
慢性肾衰患者临床表现复杂、多变，某些患者可呈隐匿过程。临床医师需加强多学科知识的学习，提高对本病的认识，结合病史、查体及必要的实验室检查，对消化道症状进行认真分析。对中老年患者、有较顽固的消化道症状者应常规查肾功能，以便及时明确诊断，减少漏、误诊。
参考文献
[1] 朱有华，梅长林. 尿毒症防治与康复[M].2版.上海:第二军医大学出版社,2008:35.
[2] 王吉耀主编. 内科学[M].北京：人民出版社,2007:630.
[3] 叶任高主编. 临床肾脏病学[M].2版. 北京:人民卫生出版社,2007:558~559.
[4] 陈灏珠主编. 实用内科学[M].11版. 北京:人民卫生出版社,2002:407.
