首诊于内科的不典型急性阑尾炎3例
发表时间：2011-05-24 浏览次数：1108次
作者：江立怡 作者单位： 100871 北京大学医院内科
【关键词】 急性阑尾炎;胃肠炎;诊断;老年;少年
急性阑尾炎患者因腹痛、腹泻或发热症状，首诊于内科的病例并不少见，尤其是发热门诊及肠道门诊，有一定的季节性和涉及疾病的局限性，很容易被误诊为急性胃肠炎或胃肠型感冒，导致严重后果。现报道3例首诊于内科的不典型急性阑尾炎危重病例。例1.患者，男性，63岁。因腹泻2天入院，糊状便每日4次，量少，无明显腹痛;既往有慢性肠炎史。故来肠道门诊取黄连素回家服用。体检：T 38℃，P 90次/min，R 21次/min，BP 105/75 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清，精神好，消瘦。心肺未见异常。舟状腹，肝脾未触及，右下腹麦氏点轻压痛，无反跳痛和肌卫。辅助检查：血WBC 18.0×109/L，N 0.82，L 0.18;大便常规：稀便，镜检未见异常。诊断：急性阑尾炎可疑。外科医生会诊结果：急性胃肠炎。收住外科观察。3 h后体温升至40.1℃，即行手术。发现腹腔中较多淡黄色脓液约150 ml，阑尾表面有脓苔附着，已穿孔，阑尾根部发黑，呈坏疽样改变。病理报告：慢性阑尾炎急性蜂窝织炎发作，伴穿孔，阑尾周围炎。术后抗生素治疗10天，第4天体温正常，第8天拆线，伤口II期甲级愈合。例2.患者，男性，78岁。因发热1天，来发热门诊就诊。无腹痛及腹泻，无咽痛及咳嗽，无尿频及尿痛，既往有高血压、冠心病史。体检：T 38.3℃，P 92次/min，R 23次/min，BP 130/84 mmHg 。神志清，精神一般，反应迟钝，咽部微红，扁桃体I度肿大，未见分泌物。两肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音，心律齐，未闻及杂音。腹部平软，右下腹麦氏点轻压痛，无肌卫，双侧肾区叩击痛阴性。全身皮肤未见异常。辅助检查：血WBC 12.8×109/L，N 0.82，L 0.16;X线胸透正常。因无法解释发热原因，且有右下腹麦氏点轻压痛，考虑有阑尾病变，请外科会诊。外科拟诊发热待查，转某三甲医院观察。8 h后，腹痛明显，剖腹探查，诊断急性阑尾炎穿孔，行手术治疗，12天后痊愈出院。例3.患者，男性，13岁。因发热、腹痛及频繁腹泻、呕吐1天来发热门诊就医。首诊体检：T 39℃，咽部微红，扁桃体I度肿大，未见分泌物。两肺呼吸音清，未闻及干湿性口罗音。心脏未见异常。腹部检查未见阳性体征。辅助检查：血WBC 17.8×109/L，N 0.88，L 0.10，拟诊急性胃肠炎，给予抗生素治疗及退热处理。14 h后患者再来发热门诊复诊。体检发现右下腹麦氏点压痛明显，有轻度肌卫。诊断急性阑尾炎，转某三甲医院，确诊急性阑尾炎穿孔，行手术治疗，8天后痊愈出院。
讨论
以上3例症状不典型急性阑尾炎危重病例，容易误诊与其特点有关。老年急性阑尾炎特点：老年人生理功能呈退行性改变，阑尾管腔多为狭窄，黏膜层变薄，肌层纤维化或脂肪浸润，而且营养阑尾的血管为终末血管。老年人的阑尾动脉常有硬化，组织供血已有减少，在急性炎症时容易导致血运障碍而被堵塞，导致分泌物不能排出，发生穿孔。老年人免疫功能低，且大网膜多发生萎缩，机体防御机能减弱，炎症往往不能局限。虽然起病较慢，但病变进展迅速，穿孔后炎症容易扩散。老年人急性阑尾炎穿孔后并发弥漫性腹膜炎多见，老年急性坏疽性阑尾炎穿孔率高达70%，且多发生于病程早期，病情凶险[1]。老年人反应性差，诉说病情不清楚，对疼痛反应迟钝，导致病理改变与临床表现不成比例。腹痛不典型或缺如，腹肌紧张不明显，而胃肠道症状突出，发病初期半数以上老年患者伴有腹泻、呕吐，常被误诊为急性胃肠炎[2]。老年患者起病缓慢，症状轻，患者本人也容易忽视。老年急性阑尾炎是常见的外科急腹症，居老年急腹症首位，有较高的病死率。据姜战武[3]报道病死率为0.8%～8%。随着我国人口老龄化进程的加速，其发病率呈上升趋势，老年急性阑尾炎占全部急性阑尾炎患者比例由1%[4]上升至10%，有报道为18%[4～6]。由于老年人急性阑尾炎早期诊断困难，术后病死率高，在外科临床上如何提高其诊断和治疗的水平仍为需要认真研究的课题[7]。盆腔位急性阑尾炎特点：此类患者腹泻症状较明显，腹膜刺激症轻，早期很少就诊或首诊于内科(儿科)。资料表明盆腔位急性阑尾炎患者以儿童、青少年及老年人多见，诊断时病情相当严重，穿孔率高[8]。由于老年人急性阑尾炎和青少年盆腔位急性阑尾炎常以胃肠道症状起病，来内科首诊，内科医生也应了解这些急性阑尾炎的特征，以高度的责任感认真询问病史，反复仔细体检，综合分析病情，警惕危重型急性阑尾炎。
参考文献
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