结直肠癌筛查指南解读
发表时间：2011-06-13 浏览次数：415次
作者：马雅琼,夏冰 作者单位：结直肠癌;筛查;指南
关键词：430071 湖北武汉,武汉大学中南医院消化内科,湖北省肠病医学临床研究中心
摘要 结直肠癌(CRC)是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其发病率已居我国恶性肿瘤谱的第3～5位，病死率位居第2～4位[1]。在西方发达国家，居常见恶性肿瘤发病率的第2位。结直肠癌已经严重威胁到人类的健康，且随着生活水平的不断提高，结直肠癌的发病率正以每年2 %的速度上升[2]。多数结直肠癌可通过发现和切除腺瘤性息肉来预防。当结直肠癌在早期阶段未扩散前被诊断出来，生存率会大为改善。早期结直肠癌手术后5年生存率可高达90 %以上，而晚期则不足10 %[3]。然而，结直肠癌早期得到确诊的只有5 %，60%～70%的结直肠癌患者被发现时已是Ⅱ期或晚期，而且术后复发率高达30%，所以提高早期诊断率成为提高结直肠癌患者生存率的关键[2]。
1 背景资料
在欧美发达国家，定期进行大肠癌筛查已经得到各国政府卫生部门的认可。在欧州的37个国家中有23个国家建立了结直肠癌筛查的国家指南，14个国家已实施筛查，9个国家正在制定筛查项目[4]。而我国目前还没有完整的全国性大肠癌筛查的统计数据，2007年初国家卫生部组织制定了《大肠癌早诊早治项目技术方案》，但该方案执行起来还有许多问题，今后需要不断完善[5]。
美国癌症协会( American Cancer Society，ACS)、联邦预防医学特别委员会(United States Preventive Services Task Force，USPSTF)、美国胃肠病学会(American College of Gastroenterology，ACG)、联邦大肠癌协作组(U.S.Multisociety Task Force on Colorectal Cancer)、美国消化内镜协会(American Society for Gastrointestinal Endoscopy，ASGE)、美国综合国家癌症网(National Comp Rehensive Cancer Network，NCCN)等，各自发布了大肠癌筛查指南。此外，英国、加拿大及新加坡等也有各自的筛查指南[5]。目前，最常见的结直肠癌早期筛查指南有两种基本形式，一种指南是为患者提供一个“选择菜单”，让患者可以从中选择适当的筛查方法。这类指南最先于1997由美国胃肠协会提出，2008年美国结直肠癌多学科工作组、美国癌症学会、美国放射学会(MSTF-ACS-ACR)对这一指南进行了联合修订。在更新后的指南中指出，筛查主要包括早期发现肿瘤，以及腺瘤性息肉，后者有助于预防性切除息肉。临床医生应该尽可能让患者了解筛查的方法及各种方法的优缺点，使其能够自主选择。在MSTF-ACS-ACR更新的无症状者筛查腺瘤性息肉和结直肠癌的指南中，每年检查一次免疫化学粪便隐血实验(FIT)，代替了原来的的愈创木脂法粪便隐血实验(gFOBT)，成为无创性检查中首选的方法，并新增了CT结肠成像(CTC)和粪便DNA检查(见表1)[6]。 表1 ≥50岁的普危人群结直肠癌和腺瘤早期筛选查方法(略)
2008年，ACG对2000年版本的指南进行了更新，ACG的指南是建议临床医生在制定结直肠癌筛查方案时应用“优先选择”策略，而不是提供一个“选择菜单”。由于结肠镜的有效性、效价比，以及患者的接受程度明显优于其它筛查方法，ACG和ASGE推荐每10年进行1次电子结肠镜为首选的筛查方法。目前，我们很难看出到底使用哪一种形式的指南可以早期筛查出更多的结直肠癌患者，而大多数人又更倾向于使用“优先选择”策略的指南。
美国预防服务工作队(USPSTF)在许多健康机构包括医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)中都有很高的影响力，他们也建议应该对结直肠癌进行早期筛查，但不把CTC和粪便DNA检查纳入筛查方法中，而且建议停止对高龄老人进行结直肠癌筛查，例如停止筛查85岁以上的患者，或根据情况考虑是否对75岁以上的患者进行筛查。
2 癌症预防检测和癌症早诊检测
1)结直肠癌筛查指南将结直肠癌筛查试验划分为癌症预防检测和癌症早诊检测。癌症预防检测以检出肿瘤和发现腺瘤样息肉为主要目的，并能有效预防肿瘤的发生。癌症早诊检测以发现肿瘤和进展性息肉为主要目的，对结肠癌的预防价值有限。癌症预防检测主要是形态学检查，是部分或全部结构性检查，包括可屈式乙状结肠镜(FSIG)、电子结肠镜、双重对比钡灌肠(DCBE)检查，以及CT结肠成像(CTC)，能有效检出结直肠癌和恶性腺瘤性息肉，它的缺点是需要进行肠道准备。癌症早诊检测主要是粪便检查，包括愈创木脂法便隐血试验(gFOBT)、免疫化学粪便隐血试验(FIT)和粪便DNA检测，能有效检出结直肠癌，同时也可检测一些恶性腺瘤性息肉，但对结直肠癌的预防价值有限。粪便检查的主要优点是无创性，不需肠道准备，可在家取材，更适合那些没有医疗保险或经济无法负担的患者。但无创性检查的作用低于侵入性检查，需反复多次检查才有效，如果无创性检查出现异常还要进行侵入性检查确诊。因此，一般都是优先推荐患者采取癌症预防检测，如果患者拒绝接受再推荐其癌症早诊检测，从这个角度来看即使是“选择菜单”形式的指南也是有其优先选择的。
2) 阅读近几年有关结直肠癌筛查的文献，可得到一个很明确的结论，就是FIT比gFOBT要有效，而且患者更愿意采用FIT来进行结直肠癌的早期筛查[7～10]。与gFOBT相比，FIT有较好的敏感性和特异性，检测结果也更为准确。有研究证实，FIT对结直肠癌的敏感性可达到60%～85%，对于进展期息肉有20%～50%的敏感性，而gFOBT对结直肠癌的敏感性为50%～70%，进展期息肉的敏感性为20%～25%，同时FIT所需的样本较少[7，8]。FIT无饮食限制，更易被患者接受。如果结肠镜检查出现阴性时，也可以对患者患结直肠癌保持阳性预测，同时它通常是数字化结果的定性报告，检查结果更客观且可监测，如需进行大量的数字化研究时则首选FIT。目前，FIT 在所有无创性检查中占主导地位。首推的癌症早诊检测是每年进行1次FIT。
粪便DNA检测是以发现肿瘤和进展期息肉为主要目的，其敏感性为52%～91%，特异性为93%～97%，均优于粪便潜血检查，而且避免了非特异性的干扰因素和病变间断出血对检查结果的影响。结直肠癌的发生是多种癌基因激活和抑癌基因失活共同作用的结果，其中p53、K2ras及APC与大肠癌发生的关系最为密切[11]。在一项多中心前瞻性研究中发现与粪便潜血试纸Ⅱ方法相比，多基因靶点粪便DNA分子检测可以更加有效地筛查出结直肠肿瘤[12]。粪便DNA检测结果如为阳性，建议结肠镜检查;结果如为阴性，复查间隔时间仍不明确。粪便DNA检测仍有许多问题尚待解决，如费用高，缺乏大量典型人群的观察，操作复杂，技术要求高，检测花费的时间较长等。
3)首推的结直肠癌预防检测是每10年1次结肠镜检查。FSIG、DCBE和CTC如有显著阳性发现，需要进行结肠镜随访检查。而FSIG、DCBE已经有些过时。CTC目前虽被列入筛查指南中，但是许多国家却没有条件使用CTC对患者进行结直肠癌的早期筛查。比较DCBE和结肠镜对同样大小息肉检测，CTC对>10 mm的息肉敏感性超过90%，优于DCBE，而且CTC更易被患者接受。但是它对>10 mm的息肉有2%的漏诊率，对5～6 cm的息肉有约13%的漏诊率，并且可能会导致假阳性结果和造成更多的结肠镜检查 [13，14]。而根据最新的研究结果，CT结肠成像不能检出≤5 mm的肿块，对于≤5 mm进行性腺瘤的报告率不足2%。[15]因此，CT结肠成像还是有很显著的限制。CTC确切的放射性损害尚不明确，值得临床工作者注意。
3 电子结肠镜
有一项研究对美国国家卫生研究院1987、1992、1998、2000及2003年的数据进行了分析，发现在2003年，男性和女性电子结肠镜的使用率分别为32.2%和29.8%，高于粪便潜血试验(分别为16.1%和15.3%)或乙状结肠镜检查率(分别为7.6%和5.9%)。男性使用率又高于女性。而对结直肠癌进行早期筛查的人口比率也在逐年增加[16]。电子结肠镜目前是ACG版本指南优先推荐的筛查方法，但它也存在许多缺点。进行电子结肠镜前必须要做好肠道准备，在所有检查中它是造成肠穿孔风险最高的检查，由训练有素的医师进行操作可大大减少穿孔的发生，同时可提高诊断准确性。因此，电子结肠镜检查的结果显然依赖操作者的技术水平。有些患者认为电子结肠镜检查有些痛苦，属侵入性检查，并且有一定的风险，从而不愿意采取此种方法。而且电子结肠镜的保护措施也并没有我们原来认为的那么完善。在电子结肠镜下使用电刀切除小息肉，或为深度麻醉的患者执行电子结肠镜时，由于操作者技术水平低下，会提高肠穿孔和造成脾损伤的风险。
对于胃肠病学家来说，有关结直肠癌筛查最重要的就是提高电子结肠镜检查的质量。高质量的结肠镜检查有许多要求。首先，患者要在事先做好充分的肠道准备，ACG推荐肠道准备最佳方法是分次给药，患者在结肠镜检查当天用半天时间作肠道准备，而不是在检查前一天作全天的肠道准备。另一项建议是从结肠镜麻醉前2 h开始禁饮。第二，结肠镜检查时要记录肠镜进入的深度，是否到达盲肠，并记录影像。第三，结肠镜专家应对腺瘤进行计量检测，记录结肠镜检查时腺瘤的检出率。第四，在电子结肠镜下可实行有效的息肉切除技术，应通过圈套、嵌夹等技术摘除所有大于5 mm的息肉。第五，密切随访高风险的病人和息肉。最后，接受结肠镜检查和息肉切除术后的患者，应遵照指南推荐的筛查和监督间隔。有研究显示内镜下探查并摘除息肉的患者有0.3%～0.9%在3～5年内发展为结直肠癌。[17]
4 高危人群
MSTF-ACS-ACR更新的指南对于一级亲属有腺瘤家族史或年龄≥60岁时发生结肠癌或任何腺瘤的人群，作如下推荐：只有1个一级亲属在≥60岁时发生结直肠癌或任何腺瘤，推荐的筛查方法与普危人群相同(从40岁开始，每10年1次);只有1个一级亲属<60岁时被诊断为结直肠癌或任何腺瘤，或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤，推荐的筛查方法为从40岁开始或比家族中最早确诊结直肠癌的年龄提前10年开始，每5年进行1次结肠镜检查。
ACG2008版指南对于一级亲属有腺瘤家族史或年龄≥60岁时发生结肠癌或进展性腺瘤的人群的推荐方法是：只有1个一级亲属在≥60岁时发生结直肠癌或进展性腺瘤(腺瘤≥1 cm或高度异常增生或有绒毛成分)，推荐的筛查方法与普危人群相同(从50岁开始，每10年1次);只有1个一级亲属<60岁时被诊断为结直肠癌或进展性腺瘤，或者2个一级亲属患结直肠癌或进展性腺瘤，推荐方法与MSTF-ACS-ACR指南相同。
然而有调查显示对许多有家族性危险因素存在，甚至是高风险的家族患者，内镜师没有给予足够的重视，向患者建议的随访时间也比指南上建议的时间要长。因此，提高对家族性风险评估的一致性和准确性，可以显著提高结直肠癌筛查预防的有效性[18]。另外，一项对3160例40～49岁个体进行的研究显示，有胃癌家族史的患者患结直肠癌或大肠息肉的风险可能增高，并建议对此类人群进行结直肠癌的早期筛查。在我国是否将此类人群列为高危人群，还有待研究[19]。
5 总结
综上所述，FIT是首选的非形态学检查，电子结肠镜是首选的形态学检查。每10年一次结肠镜检查在结直肠癌筛查中虽仍然占主导地位，但其工作质量亟待提高，身为并且消化工作者应该把早期结直肠癌预防的工作质量作为注意的重点。CTC被作为筛查方法，其影响和作用仍然不明朗，值得慎重考虑。
目前，国内的结直肠癌早期筛查还有很多不足之处，总体尚处于起步阶段。结直肠癌的筛查率还受很多因素影响，如经济、居民对筛查手段的接受性及筛查对象的依从性等，因此具体应结合我国国情进行结直肠癌的筛查。建议加大对有关结直肠癌早期筛查的方法及必要性的宣传教育力度，并加大资金投入，同时有关部门建立一部合理的且符合我国国情的结直肠癌筛查指南，从而使我国的结直肠癌早期筛查可以大面积开展。
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