消化内科护理人员锐器损伤的危险因素分析及预防措施

　　消化内科护理人员锐器损伤的危险因素分析及预防措施

　　作者：刘丽霞 作者单位：200233 上海，上海交通大学附属第六人民医院

　　【关键词】 消化内科;锐器损伤;护理人员;危险因素;预防措施

　　护士在护理工作中，各种注射、输液是最基本、最常见、最大量的护理技术操作。然而就在这大量的日常工作中，由针刺伤等锐器损伤所造成的职业暴露而引发血源感染的潜在危险正日趋严重。同时，大量研究证实，护士是发生针刺伤及感染和经血液传播疾病的高危职业群体[1]。现已证实，至少有20种病原体可通过锐器损伤(主要是针刺伤)传播，在医务人员中HIV的感染几率为0.3%，HBV的感染几率为6%～30%，HCV的感染几率为1.8%[2]。有些疾病经一次锐器损伤就可以传播，锐器损伤后血源性传染病的危险远远大于其他途径，达80%以上[3]。而目前对锐器损伤引起的这些疾病又缺乏有效的治疗措施，一旦感染上就意味着工作、家庭、生活等的改变，甚至生存也将成为问题，同时还有可能在不自觉中传染给周围的亲人、同事[4]。所以在消化内科工作的护理人员应对锐器损伤的危险因素和预防措施引起高度重视。

　　1 消化内科护理

　　人员锐器损伤现状 护理人员是针刺伤的主要群体，在美国每年医务人员被针刺伤者达33万人次;1985—1999年间共有55名医务人员感染HIV，13名可能感染HIV。截至2000年底已有24名被确诊为HIV感染的护理人员中因皮肤刺伤被感染者为20名，占84.2%[5]。 2003年英国报道针头刺伤率占医务人员总意外事件的17%，其中41.2%护士有过锐器伤害经历。而国内的护士血源性病原体职业暴露发生的密度高达每人每年3.5次，并且还有相当高的漏报率[3]。 消化内科临床中是乙肝、丙肝等传染性疾病的高危人群，发病率较非临床高5～12倍[6]。一次污染锐器损伤引起艾滋病及丙型肝炎的可能为0.3% ～0.5%及4%～10%，有些疾病一次锐器损伤就可 以传播[7]。 美国在1988年就有了减少注射针刺伤的计划，1989—1990年制定了预防注射针刺伤指南，1990—1992年成立了注射针刺伤小组委员会，以保证在护理人员中减少注射针刺伤的例数[8]。我国于2001年制定的《医院感染管理文件汇编》指出建立预防锐器伤害管理组织是实施锐器伤害管理的根本保证[9]。但在具体落实中尚存在诸多问题，需进一步完善和改进。

　　2 危险因素分析

　　2.1 锐器损伤发生的环节

　　2.1.1 针刺伤 发生针刺伤的主要环节有抽吸药液、拔针、分离针头、回拔套管针芯、整理手术台上的用物及处理废弃物等。

　　2.2.2 锋利器具割伤 主要环节是工器具匆忙传递或拿取方式错误而伤及自己或他人。

　　2.2 锐器损伤危险因素分析 本文按照风险因素来源，采用因果分析图法对一般锐器损伤的风险进行了分析识别，见图1。

　　2.2.1 护理人员风险

　　2.2.1.1 工作疲劳 目前，护理人员严重缺少，无法满足病人数日益增多的需求，护理人员常常在疲惫状态下工作，导致自身预防保护的意识及反应不够灵敏。

　　2.2.1.2 护理人员性格、态度 在锐器损伤发生的频率与护理人员的性格态度有关，即性格急躁、工作较粗心大意者发生频率远高于那些性格沉稳、工作细心的护理人员[10]。

　　2.2.1.3 护理人员工作责任心 违反防锐器损伤的规范程序：在工作过程中，护理操作不规范，常在给患者注射的过程中被针刺伤，从而增加受伤机会。

　　2.2.1.4 缺乏经验 工作年限少，缺乏经验的护理人员容易违反防锐器损伤的规范程序，从而增加受伤机会。胡春玲等[11]对42名实习护士职业防护问卷调查显示实习期间锐器损伤达100%。

　　图1 因果分析法-发生锐器损伤风险 2.2.2 医疗器械风险

　　2.2.2.1 医疗器械的安全性下降 医疗器械的安全性是一个不容忽视的原因，由于器械长期频繁使用，其弹性降低。如持针器的弹性降低后，在缝合的过程中，缝针极易发生转向，从而刺伤手术操作者。

　　2.2.2.2 针头风险 针刺伤中空心类针头为主，集中于皮下注射针头、头皮针、输液器针头等。针头越粗、刺入越深感染的机会越大，所以在处理针头的过程中，谨慎操作[12]。

　　2.2.3 医院组织、管理风险

　　2.2.3.1 医院管理部门重视不够 对护士职业安全防护缺乏系统的管理和监督，岗前培训缺乏有关锐器损伤的内容。

　　2.2.3.2 缺乏防范锐器损伤的规范程序 多数护士都是在工作中被污染锐器刺伤后才意识到污染锐器损伤的防范，因此制定防范锐器损伤的规范程序很有必要。

　　2.2.3.3 无锐器损伤事故处理流程 虽然大多数护士能正确认识被HIV、HBV、HCV污染锐器损伤的后果，但仍存在侥幸心理，认为感染的可能性不大。 因此制定锐器损伤事故处理流程非常重要。

　　2.2.4 环境风险

　　2.2.4.1 医院环境 护患比例、窄小的床位间距，而护士短缺、配备不足。在护理工作中护士不仅任务重，还为病人提供生理、心理、社会和文化全方位的照顾，需要护士付出更多的时间和精力，工作量属超负荷状态。易使得护理人员在紧张的工作中发生锐器损伤事故。

　　2.2.4.2 患者配合 护患关系是一种特殊的人际关系，护理人员与患者之间是服务者与被服务者、帮助者与被帮助者之间的关系，作为服务者与帮助者的护士处于主导地位，良好的护患关系是护理人员实施正常护理工作的基础。如病人静脉本身的原因或者带教时由实习护士穿刺，未能“一针见血”，病人认为护士技术差，没有同情心，让他当了回“试验品”而心中不悦产生护患矛盾，这时护理人员容易因为患者的不配合而发生针刺事件。

　　2.2.4.3 患者家属配合 医院在重视患者的同时，也应重视患者家属的心理需求。如果陪同患者的家属被晾在一边不管不问，无人理会。无视于患者家属的心理需求，缺乏与患者家属应有的交流与沟通。这常给救治带来负面影响，一些家属在心理承受力不足的情况下还会出现失态行为，如愤怒的攻击、不安与吵闹等。干扰正常的救治，给患者和护理人员在工作中造成严重后果。

　　3 预防措施

　　3.1 提高护理人员个人能力 (1)加强护士基本功训练，如静脉穿刺做到一针见血，以减少自身感染的机会。用过的物品应立即放入脏敷料的盛器内，不要随地乱扔。 (2)培养抗压能力，工作细致、心态平和，不急躁。运用心理学知识进行自我调节，这样可减少忧郁和焦虑，舒缓工作压力，提高对生活和工作的满意度。这样才能避免使用锐器的护理操作中减少发生锐器损伤。

　　3.2 组织锐器损伤职业防护的培训，提高防护意识 一组资料显示，8个月实习护士的前4个月与后4个月锐器损伤的总次数为28∶7[13]。说明实习护士早期对锐器损伤的认识不足，工作环境不熟悉，操作不熟练更易造成损伤，进一步证明锐器损伤防护培训的重要性。低年资护士发生锐器损伤最多，临时聘用的护士血源性病原体职业的年发生率是正式护士的1.65倍[14]。首先低年资护士岗前缺乏锐器损伤的意识;其次低年资护士操作多，经常操作者发生锐器的危险是不经常操作者的2.23倍;另外，对业务不熟练也是发生锐器损伤的原因，所以在加强低年资护士业务学习的同时，还应当加强锐器损伤知识和技能的培训、上岗前的培训、规范操作规程、严格带教。经过适当的培训可大大降低锐器的损伤[15]。

　　3.3 改善、使用安全医疗器械

　　3.3.1 经常检查医疗器械的安全性 发现医疗器械性能较差时，应及时更换。

　　3.3.2 采用先进的预防锐器伤护理器具 注射器的针头是造成针刺伤最常见原因，采用先进的预防针刺伤的护理用具，使用带有保护设计的针头，如可收缩针头、带保护性针头套，针头可自动变钝的注射器。目前，我国北京等地区的一些医院已开始使用防止医务人员被针刺伤的无针密闭输液接头和可以自动回套的针头[16]。

　　3.4 完善组织、管理

　　3.4.1 制定安全使用和处理锐器的标准 国内护理有关锐器损伤的规范很少，英国的预防医院感染的标准中相关部分规定[17]：(1)锐器不能直接用手传递，并尽量减少搬运。 (2)使用或处理前，不要弯曲或破坏针头。 (3)针头与注射器在处理前不要分解。 (4)针头无需重新戴帽。 (5)使用过的针头应就地投入锐器收集箱或容器中，锐器箱的装量不要超过标示的装量。 公共区域的锐器箱不能放在地板上，而应放在安全的地方。 (6)在有明确指征且能提供医务人员安全性的地方重视针刺伤预防设施的使用。 (7)在广泛推广介绍之前，对针刺伤预防设施进行严格的评价，确定其效果、可接受性，对患者护理的影响及成本效益。注射器、输液器用毕就地拔下针头，无须戴帽。51%的护士在回帽的过程中受伤[18]。

　　3.4.2 制定锐器损伤后的紧急处理流程 污染锐器刺伤后，现场的处理措施主要包括：立即用流水冲洗伤口，减少污染血液进入体内;用消毒液消毒伤口;包扎伤口 。损伤后正确的伤口处理和补救措施，可大大减少疾病感染。据英国医学会调查报道，针刺伤只需0.004ml带有乙肝病毒的血液足以致感染。因此一旦被锐器损伤后必须做好伤口处理。首先要保持镇静，既而迅速敏捷地按照常规脱去手套，用健侧手立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出部分血液，然后用流动水彻底冲洗伤口(边冲边挤)，擦干用10%碘伏或70%的酒精擦拭伤口[19，20] 。

　　3.4.3 完善锐器损伤报告等相应的支持系统 医院感染控制部门需完善锐器损伤报告等相应的支持系统，以便医护人员在针刺等意外损伤后能向有关部门报告，并得到及时的咨询和处理。

　　3.4.4 重视预防接种，提高护士免疫力 定期对消化科护理人员接种乙肝疫苗，这样可以有效地预防HBV的危险，因为对乙肝表面抗体阳性的护理人员，被污染了HBV的锐器损伤不存在感染的危险[21]。

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