经内镜氩离子凝固术联合抗幽门螺杆菌治疗隆起糜烂性胃炎的研究

　　作者：张仁岭 作者单位：200032 上海，上海中医药大学附属龙华医院内镜室

　　【摘要】 目的 研究应用氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)联合抗幽门螺杆菌治疗隆起糜烂性胃炎的价值及安全性。方法 将98例隆起糜烂性胃炎患者随机分成A组(先药物后APC治疗组)和B组(药物+APC同时治疗组)，比较两种方法的疗效。结果 98例患者83例幽门螺杆菌阳性，35.7%(35/98)的患者发现肠上皮化生。在A组，单纯药物治疗仅有12.5%(6/48)的患者隆起糜烂性病变消失，而应用APC治疗后，90.5%(38/42)的患者隆起糜烂病变消失;在B组，隆起糜烂病变治愈率达92.0%(46/50)，与单纯药物治疗比较差异有显著统计学意义(P<0.01)。APC治疗后仅2例出现黏膜下气肿，且在2周后自动吸收。11例出现轻微上腹胀或上腹隐痛，但均在术后2～3天消失。92例患者共进行了103次APC治疗，共治疗隆起糜烂性病变468个，平均每次治疗用时为12 min。结论 隆起糜烂性胃炎的发病与Hp感染有关，容易发生肠上皮化生。单纯药物治疗疗效欠佳。经内镜氩离子凝固术联合抗幽门螺杆菌治疗隆起糜烂性胃炎不仅疗效显著，而且安全简便。

　　【关键词】 内镜 氩离子凝固术 幽门螺杆菌 隆起糜烂性胃炎

　　Study on protuberant erosive gastritis with endoscopic argon plasma coagulation(APC)and anti-helicobacter pylori

　　ZHANG Ren-ling,WU He-ping,ZHENG Yu,et al.Department of Digestive Endoscope Center,Longhua Hospital,Shanghai Traditional Medical University,Shanghai 200032,China

　　[Abstract] Objective To study the efficacy and safety of the APC and anti-helicobacter pylori applied in patients with protuberant erosive gastritis.Methods 98 patients suffering from protuberant erosive gastritis were divided in to two groups.Group A:treated only with drugs firstly,then by APC;Group B:treated by APC and drugs simultaneously and the efficacy and safety were compared.Results Helicobacter pylori(Hp)positive rate was 84.7%(83/98),intestinal metaplasia was found in 35.7%(35/98)patients.In group A:treated only with drugs,12.5%(6/48)patients were verified that the protruding lesions disappeared,but after treated with APC,(38/42)90.5% protruding lesions vanished;in group B:cure rate of the protruding lesions was 92.0%(46/50),significantly higher than the patients only treated with drugs(P<0.01).Only 2 cases patients with subcutaneous emphysema disappeared without any treatment after 2 weeks.11 cases patients had abdominal pain or distention which started within 1～2 d after operation and disappeared within 2～3 d.103 times of APC were done and 468 protruding lesions were treated by APC in 92 patients,the average operation time was 12 min.Conclusion Hp infection play a role in the pathogenesis of protuberant erosive gastritis,intestinal metaplasia was found frequently in protruding lesion.Protuberant erosive gastritis treated with only drugs has no significant effect,APC and anti-Hp have excellent efficacy and safety in the treatment of protuberant erosive gastritis.

　　[Key words] endoscopy;argon plasma coagulation;helicobacter pylori;protuberant erosive gastritis

　　隆起糜烂性胃炎(protuberant erosive gastritis)是悉尼胃炎分类系统提出的胃炎分类类型之一，其治疗目前仍是一个难题。笔者应用经内镜氩离子凝固术(argon plasma coagulation,APC)联合抗幽门螺杆菌(helicobacter pylori,Hp)对这类患者进行了治疗，并与单纯药物治疗进行了比较，以探讨应用APC联合抗Hp治疗隆起糜烂性胃炎的价值和安全性，现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例资料 2005年7月～2007年6月，笔者对在上海龙华医院内镜下诊断为隆起糜烂性胃炎的98例患者进行了随机分组治疗。镜下表现为大小及形态不等的黏膜隆起性病变，中央见脐样凹陷的小而深的糜烂灶，表面覆盖灰白色苔，有的伴有血痂，直径多为0.2～2.0 cm，散在于胃窦、胃体和胃底。临床表现为上腹部胀痛、灼痛、嗳气、反酸和餐后恶心、呕吐等。A组为先药物后APC治疗组48例，男29例，女19例，年龄18～75岁，平均43.1岁。B组为药物+APC同时治疗组50例，男32例，女18例，年龄20～68岁，平均45.2岁。

　　1.2 仪器设备 内镜采用日本Olympus公司生产的GIF-260电子胃镜。氩离子凝固器采用德国ERBE公司生产的APC300型内镜专用氩气刀，高频电发生器为ICC200，探头直径2.3 mm，纤维管长220 cm，此管可通过内镜的钳道行适时镜下治疗。

　　1.3 治疗方法 患者常规先行内镜检查，在隆起糜烂处取活检行病理组织学检查，并行幽门螺杆菌快速尿素酶法检测。待病检排除肿瘤后再行氩离子凝固治疗。

　　术前常规禁食1餐，按胃镜操作体位，接好专用屏蔽地线。氩气流量2 L/min，电场强度5 000 V/m2，功率设定60 W，标准电凝指数为A60。使用前调试氩气刀效果，踩蓝色电凝板，直视可见导管前端产生短暂的可见性蓝红色光，同时出现少量无味白烟。送入胃镜到达病变部位，近镜观察病灶，确定病灶大小，再次判断是否为氩气刀治疗的最佳适应证，估计需凝固切除的次数。先进行抽气换气，然后经内镜钳道插入氩离子凝固导管，伸出内镜头端至病灶上方2～5 mm以内，以每次1～3 s的时间施以氩离子凝固治疗。凝固次数视病灶大小、部位及病灶质地而定，一般以内镜下整个病灶灼除为止。治疗后，病灶表面泛白、泛黄甚至出现黝黑样变，周边黏膜可发生水肿。退镜前，应仔细观察病灶是否处理干净，局部黏膜水肿情况，是否有气肿及其他异常情况，抽气后退镜。术后常规禁食1～2餐，观察是否有并发症出现。

　　A组患者根据有无Hp感染分别采用不同方法进行治疗。Hp阳性患者采用奥美拉唑20 mg，2次/d×30 d，克拉霉素500 mg，2次/d×7 d，阿莫西林1.0 g，2次/d×7 d。Hp阴性患者仅采用奥美拉唑20 mg，2次/d×30 d进行治疗。经治疗1个月后复查内镜及Hp，隆起糜烂性病变未消失者再予APC治疗，APC治疗1个月后复查内镜。B组患者也根据有无Hp感染进行不同的药物治疗，方法同A组。但B组在开始治疗时即应用APC治疗。一般隆起糜烂性病变数目在10个(不含10个)以下者一次性全部予以治疗，数目在10个以上(含10个)者则采用分次治疗。每次治疗数目不超过10个，治疗1个月后复查内镜及Hp，判断疗效。

　　1.4 统计学方法 治愈率、Hp感染率和肠上皮化生发生率均采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 隆起糜烂性病变的分布及数目 仅局限于胃窦者72例，胃窦、胃体同时受累者20例，胃窦、胃体及胃底均有者6例。隆起糜烂性病变数目为1～9个者87例，10～20个者11例。共468个。

　　2.2 Hp感染 98例患者有83例Hp阳性，Hp感染率为84.7%。其中A组41例，Hp感染率为85.4%;B组42例，Hp感染率为84.0%。A、B两组Hp感染率差异无统计学意义(P>0.05)。

　　2.3 隆起糜烂性病变肠上皮化生 98例隆起糜烂性病变病理组织学检查示35.7%(35/98)的患者有肠上皮化生。其中Hp阳性患者肠上皮化生为39.8%(33/83)，Hp阴性患者肠上皮化生为13.3%(2/15)，其差异有显著统计学意义(P<0.01)。

　　2.4 疗效 A组：7例Hp阴性患者药物治疗1个月后复查内镜，仅2例患者隆起糜烂性病变消失。41例Hp阳性患者经药物治疗后，Hp转为阴性者39例，Hp转阴率达95.1%，但隆起糜烂性病变消失者只有4例，且这4例患者在药物治疗后复查其Hp均已转阴。42例经药物治疗隆起糜烂性病变不消失的患者用APC治疗1个月后复查内镜，38例隆起糜烂性病变消失，治愈率90.5%(38/42)，明显高于单用药物治疗者(P<0.01)。

　　B组：50例经APC+药物治疗1个月后复查内镜及Hp，46例隆起糜烂性病变消失，治愈率92.0%(46/50)，与A组单纯药物治疗比较差异有显著统计学意义(P<0.01)，Hp转阴率为95.2%(40/42)。两组患者临床症状均基本消失。

　　2.5 APC治疗 92例患者接受了APC治疗，其中11例接受了先后2次治疗。共治疗隆起糜烂性病变468个，平均每个患者每次用时(从插入胃镜到治疗完毕拔出胃镜)为12 min(6～32 min)。

　　2.6 并发症 92例患者接受APC治疗103次，仅2例出现了黏膜下气肿，患者2周后复查内镜时气肿消失。11例出现轻微上腹胀或上腹隐痛，上述症状在术后1～2天出现，2～3天消失。

　　3 讨论

　　隆起糜烂性胃炎系1990年悉尼国际胃肠病大会确认的特殊类型的慢性胃炎之一，也称疣状胃炎或痘疹性胃炎。由于它容易发生肠上皮化生及不典型增生[1]，从而可能导致癌变，因此引起了人们的重视。其病因尚未完全明了，可能与Hp感染、高胃酸、自身免疫、胆汁反流、过敏因素等有关。Hp是引起慢性活动性胃炎的主要病因，可产生多种毒力因子，直接损伤胃黏膜，刺激机体释放炎症介质，激活各类细胞因子，加强炎症反应。Hp引起的重度灶性感染可使胃黏膜及腺颈细胞受损，继而腺管上皮及黏膜肌增生，使黏膜肌隆起。如损伤因素持续存在，病变可发展至全层肠上皮化生或不典型增生，甚至发生癌变。本组病例Hp阳性率高达84.7%，可见Hp感染是引起本病主要因素之一。对隆起糜烂性胃炎用药物治疗仅能治疗Hp或使糜烂治愈，并不能使隆起病变消失。在我们的研究中，单纯用药物治疗隆起糜烂性病变并对Hp阳性患者加用Hp治疗后，隆起糜烂性病变仅有12.5%的患者得以治愈。

　　氩离子凝固术于20世纪80年代首先用于开放性外科手术止血。随着特殊导管的出现，从1991年开始应用于胃肠道介入内镜学。其原理是使氩气离子化后对作用的组织产生热效应从而达到治疗效果，内镜下应用主要为凝固作用和使组织失活作用。现广泛地应用于消化道出血(静脉曲张除外)、Barrett’s食管、Dieulafoy病、胃肠道息肉或息肉电切术后残留、恶性肿瘤的姑息治疗等[2]，但较大数量地应用APC治疗隆起糜烂性胃炎国内外文献报道尚少。

　　我们认为内镜下APC治疗隆起糜烂性胃炎最大的优点是凝固深度的自限性，一般不超过3 mm[3]，不会出现穿孔。APC是一种新型的非接触性凝固方法，其物理特性是氩离子流沿着电极和组织间的电场流动。正常情况下，离子流从电极到达最近的导电组织。组织一旦干燥就失去导电性，离子流会自动从干燥组织流出到湿润组织，直到另一面积相近的组织表面被烧灼干燥。因氩气的内在“惰性”，APC不会碳化或气化组织，因此APC的热效应深度仅限于在组织失活、凝固和干燥的一个很小的范围内，组织表面热凝固深度一般不超过2～3 mm。其次是氩离子束可以自动导向需治疗的组织表面，而不一定沿氩气流原来的方向，也不一定是探头所指的方向，它可以进行轴向、侧向和自行逆向凝固，几乎可到病变的每一个角落，对病灶的处理非常自如，有独特的优势，尤其对那些不能或不易进行圈套切除的隆起糜烂性病变更显其优势[4]。再次由于APC不产生组织碳化现象，因此组织修复较快，这极大地提高了治疗后创面的愈合速度。加上APC很少产生烟气，这不仅方便操作，有利于加快手术速度，而且极大地提高了治疗的质量和安全性。APC的并发症少，主要是轻微腹痛、腹胀及烧灼感，可能是黏膜下神经丛受刺激或凝固面受胃酸胃蛋白酶的影响所致，一般不需处理，皆可于2～3天后缓解[5]。另外APC联合抗Hp治疗隆起糜烂性胃炎可迅速改善患者的临床症状，可能与APC凝固破坏了Hp的局部生存环境，从而更有利于药物根除Hp有关。

　　本研究表明隆起糜烂性胃炎的发病与Hp感染有关，容易发生肠上皮化生。单纯药物治疗疗效欠佳。APC联合抗Hp治疗隆起糜烂性胃炎不仅疗效显著，而且安全简便。

　　【参考文献】

　　1 贾建中，马佑平，耿继梅，等.隆起糜烂性胃炎256例临床病理分析.中华消化内镜杂志，2003，20(4)：270.

　　2 Ginsberg GG,Barkun AN,Bosco JJ,et al.The argon plasma coagulation.Gastrointest Endosc,2002,55(7):807-810.

　　3 Klase JM,Maire LC,Rauws EA,et al.Heterotopicagastric mucosa of the cervical esophagus:a case of high-grade dysplasia treated with argon plasma coagulation and a case of adenocarcinoma.Gastrointest Endosc,2001,53(4):101.

　　4 吴云林，冯莉.氩离子凝固术在内镜治疗中的应用.世界华人消化杂志，2000，8(6)：607-609.

　　5 Noaon ID,Wang L,Levine SA,et al.In vivo characterization of colonic thermal injury caused by argon plasma coagulation.Gastrointest Endosc,2002,55(6):631-636.