ERCP在矿区梗阻性胆胰疾病中的临床应用

　　作者：曹 毅，续彦青，赵 芳，于爱香，赵满国 作者单位：730913 甘肃白银，靖远煤业集团公司总医院消化科

　　【摘要】 目的 探讨在靖远煤矿矿区开展ERCP诊治胆胰疾病的安全性。方法 回顾性分析了靖远矿区2008年8月—2009年9月消化内科以黄疸待查住院的患者33例，经ERCP造影了解胆管梗阻情况后决定内镜治疗的方法,其治疗的方法包括EST、网篮取石、ENBD、胆管金属支架等。术前及术后第1天、第6天均采血检验ALT、GGT、DBIL、IBIL。结果 33例患者，胆结石胆囊切除术后胆总管多发结石21例， Mirizzi综合征2例，胰头肿瘤3例，胆管肿瘤1例，提示乳头癌2例，SOD 1例。插管失败3例。行EST 27例，网篮取石27次，胆管支架4例，ENBD 30例。术前及术后第6天ALT、GGT、DBIL对比有明显下降(P<0.05)。结论 ERCP对于矿区梗阻性胆胰疾病的诊断明确可靠，在治疗方面是安全有效的。

　　【关键词】 ERCP;矿区;胆胰疾病;临床应用

　　内镜逆行胰胆管造影(ERCP)是目前诊断胆胰疾病的重要方法之一，近年来国内很多医院陆续开展了ERCP，用于该类疾病的诊断及治疗，替代了部分胆胰手术和成为部分胆胰手术的补充。由于受技术条件和设备的限制，在基层开展此项工作有一定的困难，我院从2008年引进技术和设备开展了此项工作，对收住的33例矿区梗阻性胆胰疾病的患者进行了诊断性ERCP和治疗性ERCP。现报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 选择自2008年8月—2009年9月期间，在我院消化内科以黄疸原因待查收住的患者33例，男21例，女12例;年龄46～76岁，平均58.5岁。其中胆囊切除术后胆总管结石21例，胰头占位3例，不明原因梗阻性黄疸7例，胆囊结石颈部嵌顿2例。所有患者术前均行B超及CT检查，胆总管内经10～27mm。

　　1.2 方法 首先向患者做好详实的告知工作，以取得积极的配合。术前均行碘过敏皮试，禁食6～8h，术前肌注盐酸哌替啶50mg，盐酸山莨菪碱10mg，利多卡因咽喉部表面麻醉，患者取左侧俯卧位，以TJF-150十二指肠侧视镜经食管、胃进入十二指肠降部，为了缩短整个操作时间，重点观察有无溃疡及隆起性病变。见到乳头后调整好镜身与乳头轴线的位置，同时将充满38%泛影葡胺造影剂的造影管在助手协助下送入内镜活检孔道。用导丝进行选择性插管，插管成功后注入造影剂，一般胆管为5～15ml，推注速度为0.4ml/s，X线下显影，明确胆管病变的性质及梗阻原因，根据不同的情况行十二指肠乳头括约肌切开(EST)，胆总管切开的方向一般为11～12点位置。切开大小以十二指肠乳头开口至隆起根部为标记，然后用取石网篮取石。对肿瘤致胆管梗阻的患者放置胆管内支架。所有患者最后均置鼻胆管引流(ENBD)。所有患者术前及术后均予奥曲肽0.1mg，皮下注射;术后禁食24h;术后常规给予奥美拉唑40mg,静滴，qd;并观察鼻胆管引流量及引流物的性状，以此决定拔管时间。

　　1.3 观察指标 所有患者均于术前第1天、术后第1天、术后第3天查谷丙转氨酶、胆红素、白细胞总数、血及尿淀粉酶变化情况，并观察患者体温、饮食、活动恢复时间及拔管时间。

　　1.4 疗效判定 临床症状改善，黄疸迅速减退，术后6天血清胆红素下降≥1/2术前水平为显效;<1/2为有效;无变化或高于术前水平为无效。

　　1.5 统计学处理 所有资料全部用SPSS11.0统计学软件进行t检验统计分析。

　　2 结果

　　2.1 检查结果 本组共选病例33例，插管33例次，成功30例次，插管成功率91%。行EST 27例次，成功27例次，成功率100%。33例中胆结石胆囊切除术后胆总管多发结石21例，15例一次性取净结石，6例X线显影胆总管内见多枚结石，直径2.0～0.5cm，多次取净石。3例胆囊结石并胆总管多发结石，因十二指肠上角变异、憩室内乳头等原因插管失败。2例胆囊颈部结石，压迫肝总管，诊断为Mirizzi综合征，放置鼻胆管引流，症状缓解后行胆囊切除术。3例胰头肿瘤、1例胆管肿瘤均放置金属胆道支架。2例考虑壶腹占位致胆总管下端梗阻，在乳头部取活检，提示乳头癌。1例Oddi括约肌功能障碍(SOD)。网篮取石27次，胆管支架4例，ENBD 30例。

　　术后第6天查胆红素，7例(显效)平均总胆红素、直接胆红素、间接胆红素由术前的129.8、120.2、17μmol/L分别降至44.7、42、5.8μmol/L，3例(有效)平均总胆红素、直接胆红素、间接胆红素分别降至84.5、74.3、12.1μmol/L。

　　在行治疗的30例患者中，27例行EST，网篮取石27次，胆管支架4例，30例行ENBD治疗，均于术后第6天内黄疸明显减退，术后1及3天、1周复查胆红素、谷丙转氨酶，均呈下降趋势。术后显效21例，有效9例。

　　治疗前后ALT、GGT、DBIL、IBIL的对比见表1。表1 治疗前后ALT、GGT、DBIL、IBIL的对比

　　2.2 并发症及术后处理 术后均放置鼻胆管引流，每天用生理盐水加庆大霉素8万单位及甲硝唑注射液交替冲洗胆道1～2次，同时观察引流物的量及颜色。30例患者中3例于术后1天出现血淀粉酶升高，予以奥曲肽及抑肽酶等治疗，第2～4天逐渐降至正常。余无胰腺炎、出血、穿孔及感染等并发症的发生。

　　3 讨论

　　ERCP经过40年的不断发展和完善，已成为诊治胆胰疾病最重要和精确的手段，但无论是诊断性ERCP还是治疗性ERCP均是微创或有创性技术，其并发症的发生在一定程度上是难以避免的，甚至有少部分并发症是致命性的，这在一定程度上限制了ERCP的广泛应用，如何进一步减少并发症的发生及并发症出现后如何妥善处理仍是临床医师面临的问题。在众多的并发症中以胰腺炎、出血、穿孔多见。我院自2008年8月—2009年9月，行ERCP 33例，其中27例行EST，网篮取石27次，胆管支架4例，30例行ENBD治疗，通过对该项技术在矿区的开展应用有以下几点体会可以减少并发症的发生。

　　3.1 积极使用ENBD ENBD对于各种良、恶性病变引起的梗阻性黄疸患者的治疗是一项重要的措施,能使感染胆汁直接引流出来,迅速解除胆道梗阻,缓解临床症状。能使乳头开口保持通畅，防止取石不净引起部分残余结石的嵌顿，并消除胆胰反流的发生，降低胰管压力，减少胰腺炎的发生。经鼻胆管可随时重复行鼻胆管造影，了解胆道的病变情况。在内镜治疗术后，ENBD能防止ERCP及其相关治疗后的并发症，如乳头水肿、狭窄及胰管损伤造成的胰腺炎。

　　3.2 ERCP术后胰腺炎(PEP) 在众多前瞻性的报道中，PEP的发生率1%～14%不等[1]，是ERCP最常见的并发症。在众多引发PEP的危险因素中，乳头插管所致Oddi括约肌痉挛和乳头水肿使胰液引流受阻是PEP发生的主要原因[2];胰腺深插管可导致胰管和壶腹部的损伤，胰管的损伤常常引起胰腺的急性炎症反应，导致腺管水肿，胰液的流出不畅引发PEP;向胰管内注入造影剂产生的压力可致胰管上皮和腺泡损伤，快速而高压力的注射更易导致PEP的发生;在邻近胰管开口处电凝治疗可引起胰管开口及周围组织水肿，致胰液流出受阻，导致PEP的发生。其次患者本身相关的危险因素有年龄、Oddi括约肌功能障碍(SOD)、已有的胰腺疾病、有PEP发生史、胆总管直径大小等，其中年龄和SOD与发生PEP的关系最为密切[3]。对胆总管直径小于5mm者更易发生胰腺炎[4]。多次插管和胰管多次显影：JO等[5]通过1223例ERCP分析，发现插管小于5次者急性胰腺炎发生率3.3%，插管大于20次时急性胰腺炎的发生率急速上升，可高达14.9%;反复的胰管显影导致胰管压力过高损害了胰管和腺泡上皮细胞，引发胰腺炎。对于此并发症首先在患者选择方面严格掌握ERCP的指征，对于年轻的女性、SOD、复发性胰腺炎、胆管直径小于5mm等多种危险因素并存的患者，尽量避免诊断性ERCP，使用MRCP或CT等无创的检查方法来协助诊断。在术前予以奥曲肽0.1mg皮下注射，以防高淀粉酶血症和胰腺炎的发生。插管过程中尽可能做到操作轻柔，将镜身与乳头调整到最佳角度，使造影管的方向与十二指肠乳头的轴向一致，做到对位、对线准确。尽量行选择性插管，确认导丝进入胆管后再注入造影剂，避免盲目插管。注射造影剂时，一定要在透视下轻注造影剂，仔细观察胰管的区域，及时发现胰管显影。胰管一旦显影，尽快存留图像，从胰管内拔出导管，然后负压吸引十二指肠腔，尽快让胰管内造影剂排出，降低胰管压力。造影过程中严格掌握推注的速度，一般造影剂的推注速度为0.4ml/s，但在实际的操作过程中有时造影剂漏入肠道，所以应以透视下胆管显影满意为准。多数学者认为ERCP术前术后给予小剂量生长抑素能有效地预防高淀粉酶血症和胰腺炎的发生;舌下含服2mg硝酸甘油可松弛括约肌,提高插管成功率,使ERCP术后胰腺炎下降10%[6]。

　　3.3 出血 出血常发生于EST后，但也有极少数是贲门黏膜撕裂所致。出血发生率2.0%～5.0%[7]，大量出血1.9%。引起出血的原因较多：首先从解剖角度分析，胆总管下段及十二指肠乳头由胰十二指肠上动脉的分支十二指肠后动脉供血，此动脉直径约1mm，该动脉的大分支约85%高于十二指肠乳头开口3cm以上，而另约15%则在乳头开口上1cm附近，若EST切开长度>1cm，切断该血管大分支的概率增加，出血的概率也随之增大;再者在技术操作过程中，电流运用不合理、切速失控、切缘凝固不足多次取石、反复网篮取石致胆管黏膜损伤、网篮或气囊取较大结石时乳头括约肌的撕裂出血、切缘焦痂过早脱落是造成出血的又一类原因;同时，患者自身的状态如黄疸的程度、凝血功能差、急性胆管炎、高血压、糖尿病、抗凝和非甾体抗炎药物应用都有密切关系。本组在治疗的30例患者中，其中27例行EST，网篮取石27次，胆管支架4例，30例行ENBD治疗，无1例出血发生。在预防出血方面采取的措施包括：术前调整患者状况至最佳状态，如纠正凝血异常、控制血压于120～130/60～80mmHg及空腹血糖6mmol/L、术前停用抗凝及非甾体类药物3天等;行EST时，切口不宜过大或过小，一般采用中切开，切开的方向以胆总管为11～12点，宜用混合电流，切速不宜过快以防造成电凝不足;术后禁食至少24h,对术程长、年龄大的存在着出血因素的高危人群，用洛赛克40mg,每天1～2次。对行EST的所有患者均行鼻胆管引流，以便早期发现出血及时的作出诊治。

　　3.4 穿孔 ERCP穿孔的发生率约为0.5%～1.8%[8]，多发生于EST后，常与乳头狭窄、切开方向偏离、乳头旁憩室、毕Ⅱ式胃切除术后等因素有关。Enns等[9]收集并分析了9314例ERCP患者资料，有33例(0.3%)发生穿孔，其中食管穿孔1例，胃、十二指肠穿孔各2例，胆道狭窄引起穿孔2例，胰管穿孔1例，EST引起穿孔13例，金属探头损伤致穿孔12例。这些穿孔大多在ERCP术中发现，也有通过腹部超声和CT确诊。ERCP穿孔的早期症状是上腹疼痛，并可向背部放射，症状进行性加重，但因穿孔在腹膜后，给早期诊断带来一定难度，不易与继发性胰腺炎鉴别，CT及B超对诊断有很大的帮助，可特征性地显示十二指肠周围积液和后腹膜积气，但正常者不能排除穿孔。为尽量避免EST后穿孔，在十二指肠切开时亦主张以中切开较为安全，对乳头过小者采用乳头括约肌气囊扩张术(EPBD)。对疑有穿孔者动态观察是很重要的。

　　【参考文献】

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　　3 李兆申,许困铭，钱熙岱，等.胰腺疾病患者ERCP术后并发高淀粉酶血症及急性胰腺炎对比研究.中华消化内镜杂志，1999，16：75-77.

　　4 Tarnasky,Cunningham J,Cotton P, et al. Pancreatic sphincter hypertension increase the risk of post-ERCP panceatitis. Endoscopy,1997,29:252-257.

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　　9 Enns R,Eloubeidi MA，Mergener K，et al.ERCP related pedorations：risk factor and management.Endoscopy,2002，34：293-298.