食管、胃术后消化道瘘导致腹腔脓肿的诊断和治疗

　　作者：谢胜学，刘志宁 作者单位： 安徽医科大学第二附属医院普通外科

　　摘要:目的探讨食管、胃手术后瘘导致腹腔脓肿的诊断和治疗。方法自2008年11月至2009年12月诊治食管、胃手术术后瘘导致的腹腔脓肿7例，由于病人情况不同经不同方式予以治疗。结果7例中有5例治愈，1例死亡，1例自动出院。结论食管、胃手术后瘘导致腹腔脓肿临床上并非罕见，腹部CT扫描对明确诊断和制定手术方案十分重要，开腹脓肿引流术、空肠造瘘置管为较好的外科手术方法，充分引流、充分营养支持、有效抗生素和加强监护治疗是重要的治疗手段。

　　关键词:腹腔脓肿，手术后瘘

　　Abstract:Aim To investigate the diagnosis and surgical treatment of intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after operationon esophagus and stomach.Methods The clinical data of 7 cases with intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after opera-tion on esophagus and stomach between Nov.2008 and Dec.2009 were retrospectively analyzed.Results Five cases recovered and twocases died after different treatment.Conclusion The incidence of intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after operation onesophagus and stomach is not very low.Abdominal CT scanning is very important to diagnosis and treatment.Drainage of the abscess bysurgical operation adding to putting nutrient canal into intestine by jejunum fistulation is more effective therapeutic method.Nutritionalsupport，use of antibiotics，and intensive care are basic ways of treatments.

　　Key words:intra-abdominal abscess;postoperative fistula

　　涉及食管及胃的手术是普通外科常见手术，由于各种原因，食管、胃手术后发生消化道瘘的情况仍然存在，如未及时有效处理，往往导致腹腔脓肿形成或全身严重感染发生，治疗不当时可危及病人生命[1]。我院普通外科自2008年11月至2009年12月共诊治上述病人7例，现报道如下。

　　1临床资料

　　共诊治经再次手术或引流证实的由于食管、胃手术后消化道瘘导致的腹腔脓肿7例，发生在本院手术后3例，外院手术后转入4例。病人一般情况、原发病、原手术方式等临床资料如表1，主要外科治疗方法及结果如表2。

　　本组病人腹腔感染发现的时间为术后3～17 d，中位时间6天;部位膈下脓肿6例，膈下脓肿合并肠间脓肿1例;手术(包括穿刺)治疗时间为术后4～18 d，中位时间9 d;病人住院时间为28～104 d(转入病人原医院治疗时间计入)，中位时间41 d。治疗过程中出现低蛋白血症6例，引流管处出血2例，上消化道大出血1例，肺部感染4例，出现呼吸功能不全(低氧血症需呼吸机支持)2例，多脏器功能不全1例。

　　2讨论

　　2.1食管、胃手术后腹腔脓肿的发病情况及原因普通外科涉及到食管、胃的手术相当普遍，术后出现消化道瘘可导致腹腔脓肿，本院一年余治疗7例病人说明本并发症并不罕见。

　　虽然部分病人营养不良、低蛋白血症是重要因素[2]，但分析本组病人主要原因还是与手术或其它操作有关。例如本组例1病人行腹腔镜下食管胃底肌层切开后未进行充气试验，没能及时发现粘膜破损;例4病人输入袢过长致扭转坏死;例7病人术后13天行胃镜置营养管后出现吻合口漏。

　　2.2食管、胃手术后腹腔脓肿的早期诊断由于手术本身的干扰以及病人术后反应，术后腹腔感染的早期诊断并不容易。

　　下列情况可作为腹腔感染的线索:术后病人体温未在相应时间(一般2～3 d)内恢复正常或出现高热，一般情况无好转甚至恶化，腹胀加重或已进食的病人又不能耐受进食，突然出现的腹痛等。临床上往往把上述非特异症状归因于术后反应或恢复缓慢。腹腔脓肿的诊断有赖于确切的影像学资料，B超可用于腹腔脓肿的初步检查，但本组病例治疗中发现，对于食管、胃手术后消化道瘘导致的腹腔脓肿，由于手术、感染、腹胀等多种因素干扰，B超结果往往不够准确和全面。目前有研究认为，CT和消化道造影是早期诊断消化道瘘的有效手段[3]。我们对本组病人全部进行了腹部CT扫描检查(图1)和碘水上消化道造影，认为CT检查可以全面了解腹腔脓肿情况以及与周围脏器的关系，较少受腹胀及原手术的影响，可为手术治疗提供较充分的依据[4]，而消化道造影对明确瘘口具有一定价值。

　　2.3食管、胃手术后腹腔脓肿的外科治疗由于上消化道瘘导致的腹腔脓肿为严重感染，单纯抗生素治疗往往无效，明确诊断后应进行及时、有效的外科处理，否则可能引起严重并发症甚至危及病人生命。本组例1病人在腹腔脓肿引流术后可能不彻底，术后出现3次大量(﹥800 ml)上消化道出血，最后被迫行全胃切除;例3病人由于不同意再次手术治疗，例5为外院转入，病程较长，一般情况很差，虽经支持、抗感染处理或穿刺引流，仍没能挽救病人生命。治疗中我们体会到，因食管或胃手术后消化道瘘导致的脓肿，引流方式以开腹脓肿引流术效果较好，原因在于此类型脓肿合并有消化道瘘管、一般为多处或多房、部分混有消化道内容物，开腹处理相对彻底，同时亦可放置口径较粗的或多腔的引流管，术后引流效果确切并可以持续冲洗，同时可行瘘口处引流;另一重要原因为本组病人一般营养差，而且较长时间不能经口进食，开腹手术可以同时空肠造瘘置管，术后早期进行肠内营养，有利于病人恢复。穿刺引流由于不能处理腹腔内部其他病变、引流范围较小、引流管口径较细，治疗效果不确切，但对于不能耐受手术的病人或引流术后残余脓肿也可使用。病人并发器官功能不全并不是手术治疗的禁忌证，相反在有力的支持治疗下采取积极手术消除感染这一诱发因素，反而有可能中断器官功能不全的发展。本组腹腔脓肿部位以膈下最多，个别范围较大，治疗中我们遵循“损伤控制”的原则，即放置引流管第一，不过多处理消化道瘘口，待其在治疗过程中自行闭合，不能闭合的待病人情况好转后再有计划治疗。

　　2.4食管、胃手术后腹腔脓肿的其它治疗手术后最重要的处理为保持引流通畅和充分营养支持。我们使用较大口径三腔引流管，早期冲洗引流和负压吸引。引流处出血往往为引流不畅、消化液腐蚀周围组织所致，可调整引流管和冲洗，引流通畅后出血往往可停止。本组病人由于原发病、多次手术、腹腔感染等原因，营养状况较差，营养支持成为治疗成功的基础。早期可用充分TPN，胃肠道功能一旦恢复即开始PN+EN(通过空肠营养管)，除非病人出现严重腹痛、严重腹胀和严重腹泻不能耐受，逐渐过渡到全部EN，尽量保持血浆蛋白水平在25 g·L-1以上。“抗生素、外科手术、营养代谢支持和加强监护治疗”是处理腹腔严重感染的四大支柱[5]，虽然脓肿引流术后抗生素使用重要性有所降低，但针对脓液培养结果选用抗生素治疗还是有利的，要求早期开始，及时停用。腹腔严重感染病人需及时评估病情及治疗效果，部分需要脏器功能支持，本组有6例在ICU进行了监护治疗，对病人恢复具有重要意义。

　　参考文献:

　　[1]Weigelt JA.Empiric treatment options in the management of compli-cated intra-abdominal infections[J].Cleve Clin J Med，2007，74(Suppl 4):29-37.[2]陈士元，周岩冰，王浩，等.胃癌切除术后腹腔感染的影响因素[J].中华胃肠外科杂志，2009，2(12):137-40.[3]毕连臣，麦威，秦千子，等.肠外瘘并腹腔感染的临床诊治[J].中国普外基础与临床杂志，2009，7(16):573-4.[4]阳红艳，许乙凯，刘文源，等.腹腔脓肿的CT诊断价值[J].临床放射学杂志，2006，4(25):354-6.[5]肖开提，杨新文，依力哈木，等.腹腔脓肿的治疗与预防[J].腹部外科，2009，1(22):49-50.

　　摘要:目的探讨食管、胃手术后瘘导致腹腔脓肿的诊断和治疗。方法自2008年11月至2009年12月诊治食管、胃手术术后瘘导致的腹腔脓肿7例，由于病人情况不同经不同方式予以治疗。结果7例中有5例治愈，1例死亡，1例自动出院。结论食管、胃手术后瘘导致腹腔脓肿临床上并非罕见，腹部CT扫描对明确诊断和制定手术方案十分重要，开腹脓肿引流术、空肠造瘘置管为较好的外科手术方法，充分引流、充分营养支持、有效抗生素和加强监护治疗是重要的治疗手段。

　　关键词:腹腔脓肿，手术后瘘

　　Abstract:Aim To investigate the diagnosis and surgical treatment of intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after operationon esophagus and stomach.Methods The clinical data of 7 cases with intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after opera-tion on esophagus and stomach between Nov.2008 and Dec.2009 were retrospectively analyzed.Results Five cases recovered and twocases died after different treatment.Conclusion The incidence of intra-abdominal abscess due to the digestive fistula after operation onesophagus and stomach is not very low.Abdominal CT scanning is very important to diagnosis and treatment.Drainage of the abscess bysurgical operation adding to putting nutrient canal into intestine by jejunum fistulation is more effective therapeutic method.Nutritionalsupport，use of antibiotics，and intensive care are basic ways of treatments.

　　Key words:intra-abdominal abscess;postoperative fistula

　　涉及食管及胃的手术是普通外科常见手术，由于各种原因，食管、胃手术后发生消化道瘘的情况仍然存在，如未及时有效处理，往往导致腹腔脓肿形成或全身严重感染发生，治疗不当时可危及病人生命[1]。我院普通外科自2008年11月至2009年12月共诊治上述病人7例，现报道如下。

　　1临床资料

　　共诊治经再次手术或引流证实的由于食管、胃手术后消化道瘘导致的腹腔脓肿7例，发生在本院手术后3例，外院手术后转入4例。病人一般情况、原发病、原手术方式等临床资料如表1，主要外科治疗方法及结果如表2。

　　本组病人腹腔感染发现的时间为术后3～17 d，中位时间6天;部位膈下脓肿6例，膈下脓肿合并肠间脓肿1例;手术(包括穿刺)治疗时间为术后4～18 d，中位时间9 d;病人住院时间为28～104 d(转入病人原医院治疗时间计入)，中位时间41 d。治疗过程中出现低蛋白血症6例，引流管处出血2例，上消化道大出血1例，肺部感染4例，出现呼吸功能不全(低氧血症需呼吸机支持)2例，多脏器功能不全1例。

　　2讨论

　　2.1食管、胃手术后腹腔脓肿的发病情况及原因普通外科涉及到食管、胃的手术相当普遍，术后出现消化道瘘可导致腹腔脓肿，本院一年余治疗7例病人说明本并发症并不罕见。

　　虽然部分病人营养不良、低蛋白血症是重要因素[2]，但分析本组病人主要原因还是与手术或其它操作有关。例如本组例1病人行腹腔镜下食管胃底肌层切开后未进行充气试验，没能及时发现粘膜破损;例4病人输入袢过长致扭转坏死;例7病人术后13天行胃镜置营养管后出现吻合口漏。

　　2.2食管、胃手术后腹腔脓肿的早期诊断由于手术本身的干扰以及病人术后反应，术后腹腔感染的早期诊断并不容易。

　　下列情况可作为腹腔感染的线索:术后病人体温未在相应时间(一般2～3 d)内恢复正常或出现高热，一般情况无好转甚至恶化，腹胀加重或已进食的病人又不能耐受进食，突然出现的腹痛等。临床上往往把上述非特异症状归因于术后反应或恢复缓慢。腹腔脓肿的诊断有赖于确切的影像学资料，B超可用于腹腔脓肿的初步检查，但本组病例治疗中发现，对于食管、胃手术后消化道瘘导致的腹腔脓肿，由于手术、感染、腹胀等多种因素干扰，B超结果往往不够准确和全面。目前有研究认为，CT和消化道造影是早期诊断消化道瘘的有效手段[3]。我们对本组病人全部进行了腹部CT扫描检查(图1)和碘水上消化道造影，认为CT检查可以全面了解腹腔脓肿情况以及与周围脏器的关系，较少受腹胀及原手术的影响，可为手术治疗提供较充分的依据[4]，而消化道造影对明确瘘口具有一定价值。

　　2.3食管、胃手术后腹腔脓肿的外科治疗由于上消化道瘘导致的腹腔脓肿为严重感染，单纯抗生素治疗往往无效，明确诊断后应进行及时、有效的外科处理，否则可能引起严重并发症甚至危及病人生命。本组例1病人在腹腔脓肿引流术后可能不彻底，术后出现3次大量(﹥800 ml)上消化道出血，最后被迫行全胃切除;例3病人由于不同意再次手术治疗，例5为外院转入，病程较长，一般情况很差，虽经支持、抗感染处理或穿刺引流，仍没能挽救病人生命。治疗中我们体会到，因食管或胃手术后消化道瘘导致的脓肿，引流方式以开腹脓肿引流术效果较好，原因在于此类型脓肿合并有消化道瘘管、一般为多处或多房、部分混有消化道内容物，开腹处理相对彻底，同时亦可放置口径较粗的或多腔的引流管，术后引流效果确切并可以持续冲洗，同时可行瘘口处引流;另一重要原因为本组病人一般营养差，而且较长时间不能经口进食，开腹手术可以同时空肠造瘘置管，术后早期进行肠内营养，有利于病人恢复。穿刺引流由于不能处理腹腔内部其他病变、引流范围较小、引流管口径较细，治疗效果不确切，但对于不能耐受手术的病人或引流术后残余脓肿也可使用。病人并发器官功能不全并不是手术治疗的禁忌证，相反在有力的支持治疗下采取积极手术消除感染这一诱发因素，反而有可能中断器官功能不全的发展。本组腹腔脓肿部位以膈下最多，个别范围较大，治疗中我们遵循“损伤控制”的原则，即放置引流管第一，不过多处理消化道瘘口，待其在治疗过程中自行闭合，不能闭合的待病人情况好转后再有计划治疗。

　　2.4食管、胃手术后腹腔脓肿的其它治疗手术后最重要的处理为保持引流通畅和充分营养支持。我们使用较大口径三腔引流管，早期冲洗引流和负压吸引。引流处出血往往为引流不畅、消化液腐蚀周围组织所致，可调整引流管和冲洗，引流通畅后出血往往可停止。本组病人由于原发病、多次手术、腹腔感染等原因，营养状况较差，营养支持成为治疗成功的基础。早期可用充分TPN，胃肠道功能一旦恢复即开始PN+EN(通过空肠营养管)，除非病人出现严重腹痛、严重腹胀和严重腹泻不能耐受，逐渐过渡到全部EN，尽量保持血浆蛋白水平在25 g·L-1以上。“抗生素、外科手术、营养代谢支持和加强监护治疗”是处理腹腔严重感染的四大支柱[5]，虽然脓肿引流术后抗生素使用重要性有所降低，但针对脓液培养结果选用抗生素治疗还是有利的，要求早期开始，及时停用。腹腔严重感染病人需及时评估病情及治疗效果，部分需要脏器功能支持，本组有6例在ICU进行了监护治疗，对病人恢复具有重要意义。

　　参考文献:

　　[1]Weigelt JA.Empiric treatment options in the management of compli-cated intra-abdominal infections[J].Cleve Clin J Med，2007，74(Suppl 4):29-37.[2]陈士元，周岩冰，王浩，等.胃癌切除术后腹腔感染的影响因素[J].中华胃肠外科杂志，2009，2(12):137-40.[3]毕连臣，麦威，秦千子，等.肠外瘘并腹腔感染的临床诊治[J].中国普外基础与临床杂志，2009，7(16):573-4.[4]阳红艳，许乙凯，刘文源，等.腹腔脓肿的CT诊断价值[J].临床放射学杂志，2006，4(25):354-6.[5]肖开提，杨新文，依力哈木，等.腹腔脓肿的治疗与预防[J].腹部外科，2009，1(22):49-50.