经皮冠脉介入治疗术后上消化道出血的危险因素

　　作者：张振香 郑蔚 李俊玲 作者单位：郑州大学第二附属医院，河南 郑州 450014

　　【摘要】目的 探讨冠心病患者经皮冠脉介入(PCI)治疗术后的上消化道出血的危险因素。方法 收集2005年3月～2008年3月我院住院实施PCI的冠心病患者152例，记录临床资料、手术情况和上消化道出血发生率，应用Logistic多元逐步回归分析筛选预测因素并建立Fishers判别模式进行判断。 结果 本组上消化道出血的发生率3.3%(5/152);Logistic多元逐步回归分析显示上消化道出血的独立危险因素为高龄和术后使用肝素及替罗非班。结论 早期识别高危因素并积极采取应对措施，可减少患者PCI术后上消化道出血的发生。

　　【关键词】 冠心病;血管成形术;上消化道出血;危险评估;护理

　　文献报道〔1〕高达30%的急性冠脉综合征或实施经皮冠脉介入(PCI)治疗的冠心病患者发生出血并发症，诸多证据表明出血与患者的近期和远期不良预后密切相关，而出血是独立的危险因素〔2，3〕。抗凝和抗血小板聚集治疗是冠心病患者治疗中的重要环节，以减少缺血事件的发生，但同时会增加出血倾向。因此，必须充分识别患者的临床出血危险因素。本文对我院实施PCI的冠心病患者152例进行回顾性分析，探讨发生上消化道出血的危险因素。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　选2005年3月～2008年3月在我院心内科住院实施PCI治疗的冠心病患者152例，男88例，女64例，年龄37～77岁。其中急性心肌梗死(AMI)63例，不稳定型心绞痛56例，陈旧性心肌梗死13例，缺血性心肌病20例，排除心脏瓣膜病、心肌炎、严重心律失常、肝肾功能不全、慢性阻塞性肺气肿等。患者接受硝酸盐、β受体阻断剂或钙通道阻滞剂、他汀类、阿司匹林、氯吡格雷等药物治疗及PCI治疗。

　　1.2 方法

　　记录患者的年龄、性别、消化系统基础疾患史、PCI持续时间、术前是否使用肝素、术后是否使用肝素和替罗非班、术中及术后是否使用质子泵抑制剂、术前血小板计数及凝血功能等。

　　1.3 护理对策

　　1.3.1 出血征兆的观察

　　1.3.1.1 实验室相关指标监测

　　PCI操作前常规抽血作血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间(PT)的测定。在使用肝素及替罗非班后，每天监测血小板计数、出凝血时间、PT及粪隐血试验，如血小板计数<20×109/L，部分活化凝血活酶时间(APTT)>180 s，提示有明显的自发性出血的倾向;粪隐血试验阳性，提示消化道早期出血。

　　1.3.1.2 临床病情观察

　　①牙龈出血是使用肝素及替罗非班引起出血的较早表现，须重点观察。②静脉穿刺处按压时间延长，常规静脉穿刺拔针后，针眼处按压时间为2～3 min，在使用肝素和替罗非班时，常规按压时间后仍有出血提示凝血机制不良。③PCI操作往往选择右侧股动脉为穿刺部位，在术后ACT<150 s，即可拔除导管鞘管，需局部压迫止血15～20 min，无出血时用压力绷带包扎并压沙袋4 h。如发现包扎敷料渗血或局部血肿，提示凝血机制不良。

　　1.3.2 预防出血

　　1.3.2.1 生命体征监测

　　PCI术后常规心电监护24 h，呼吸、心率(HR)、血压每小时测量1次，同时观察患者意识、面色、口唇、皮肤黏膜及四肢末梢循环情况。如发现患者呼吸、HR增快，血压下降，烦躁，面色苍白，口唇紫绀，四肢湿冷，提示消化道出血，应立即通知并配合医生进行抢救。

　　1.3.2.2 抑酸药物应用

　　抑制胃酸分泌，可以预防术后应激性溃疡的发生，同时还可以促进溃疡或糜烂病灶愈合，可选用：①H2受体拮抗剂：西咪替丁400～600 mg，静脉注射，2次/d;或雷尼替丁150 mg，2 次/d;或法莫替丁20 mg，2次/d。②质子泵抑制剂：奥美拉唑(洛赛克)40 mg，静脉注射，2次/d;或奥美拉唑20 mg，口服，1次/d，兰索拉唑30 mg，1次/d。

　　1.3.2.3 出血的抢救

　　出血发生时应立即停止使用肝素及替罗非班，并须积极采取急救措施〔4〕：(1)保持呼吸道通畅，避免呕血时血液吸入引起窒息，必要时吸氧。活动性出血期间禁食。(2)积极补充血容量，原则上是量出为入，可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。液体选用晶体液与右旋糖酐。轻度出血时以输液为主，可暂不输血;中度出血需补充血液400～600 ml;重度出血需输血900～1 200 ml，甚至更多。纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱。(3)止血药物：① 0.08%去甲肾上腺素盐水，40 ml/次，或凝血酶200～1 000 U/次，口服，根据病情2 h或4 h交替口服。②生长抑素可抑制胃酸分泌，又能抑制胃泌素和胃蛋白酶，并使内脏血流减少和门静脉压下降，能协同前列腺素对胃黏膜起保护作用，剂量为250 mg/次，静脉注射，以后静脉滴注250 μg/h，持续48～72 h。临床上以局部应用止血药物为主，静脉不宜应用促凝或止血药物，对于阿司匹林和氯吡格雷的是否继续应用具体病情具体分析。必要时考虑行三腔二囊管压迫及纤维胃镜法止血。

　　1.4 统计学方法

　　以SPSS16.0软件包进行Logistic分析筛选变量，预测因素并建立Fisher判别模式进行判断。

　　2 结 果

　　2.1 PCI术后危险因素分析

　　将年龄、性别、消化系统基础疾患史、PCI持续时间、手术并发症情况、术前是否使用肝素、术后是否使用肝素和替罗非班、术中及术后是否使用质子泵抑制剂、术前血小板计数及凝血功能如PT和APTT等一并进行非条件Logistic回归分析，筛选出有意义的变量：年龄、消化系统基础疾患史、PCI持续时间、术前使用肝素、术后使用肝素和替罗非班;然后再将上述因素一并进行Logistic多元逐步回归分析，结果显示年龄、术后使用肝素和替罗非班是PCI术后上消化道出血的独立危险因素(见表1)，据此建立预测模型。P=Exp(-14.253+0.152×年龄+2.602×肝素和替罗非班)/〔1+Exp(-14.253+0.152×年龄+2.602×肝素和替罗非班)〕。据此模型年龄越大，出血的风险越高。所得ROC曲线下面积(AUC)为0.961(95%CI：0.911～1.010)，标准误0.025。 表1 PCI术后上消化道出血的危险因素(略)

　　2.2 危险因素的判别

　　将年龄和术后使用肝素和替罗非班两个危险因素代入Fisher判别分析法进行判别，得出一个判别函数：Y=0.647×年龄+0.774×肝素和替罗非班，交叉验证评价该判别函数的可靠性，准确性达84.2%。

　　3 讨 论

　　为避免PCI术后支架内急性血栓形成，常以肝素和替罗非班联合用药来预防。肝素是通过抗凝血酶Ⅲ发挥作用，并抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa等凝血因子的功能，注射10 min内可明显延长凝血时间、APTT和PT〔5〕;替罗非班通过抑制血小板活化的最终途径血小板膜上的糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体而发挥抗血小板的功能。抗凝血药物可直接导致消化道黏膜出血,一组3 862例住院患者在使用抗凝药物过程中消化道出血并发症占22%〔6〕。老年患者由于生理机能退行性变化和疾病的侵袭,在其接受肝素和替罗非班联合用药比年轻患者有较高的出血发生率，发生上消化道出血风险增加，这与建立预测PCI术后上消化道出血模型推算的结果一致。

　　【参考文献】

　　1 Manoukian SV，Voeltz MD，Eikelboom J.Bleeding complications in acute coronary syndromes and percutaneous coronary intervention：predictors，prognostic significance，and paradigms for reducing risk〔J〕.Clin Cardiol，2007;30(Suppl 2):112434.

　　2 Feit F,Voeltz MD，Attubato MJ,et al.Predictors and impact of major hemorrhage on mortality following percutaneous coronary intervention from the REPLACE2 Trial〔J〕.Am J Cardiol，2007;100:13649.

　　3 Chin MW，Yong G，Bulsara MK,et al.Predictive and protective factors associated with upper gastrointestinal bleeding after percutaneous coronary intervention：a casecontrol study〔J〕.Am J Gastroenterol，2007;102：24116.

　　4 邱冰峰,史 伟.消化系统疾病查房会诊(二)——上消化道出血〔J〕.中国实用乡村医生杂志，2008;15:524.

　　5 姚明辉.药理学〔M〕.北京：人民卫生出版社,2001:273.

　　6 李 健.药源性消化系统疾病〔M〕.北京:科学出版社,2001:104.