成熟型疣状胃炎内镜下光电治疗

　　作者：罗致，黄赞松 作者单位：1.广西田东县人民医院，广西，田东，531500;2.右江民族医学院消化疾病研究所，广西，百色，533000

　　【关键词】 疣状胃炎 胃镜 物理疗法

　　疣状胃炎是一种常见的具有特征性形态及病理变化的特殊类型胃炎，又称慢性非萎缩性胃炎(隆起糜烂型)。国内报道检出率为1.22%～3.3%[1]，主要分布在胃窦部。于皆平等[2]依其内镜下表现将疣状胃炎分为未成熟型和成熟型。成熟型胃炎单纯药物治疗效果不理想，往往于症状消失后复查胃镜时，隆起糜烂病灶依旧存在[3]。有报道[4]单纯药物治疗病灶清除率为19.4%。国内外开始在内镜下治疗疣状胃炎，初步显示出操作方便、创伤较小、安全性及疗效较好的效果。现将近年来疣状胃炎内镜下光电治疗进展综述如下。

　　1 射频消融治疗

　　射频消融治疗在临床上已有30年的历史，用于消化道临床治疗证实具有确切疗效并具有很好的应用前景。射频发热方式为变频电流凝固，发热最高温度是105℃。其原理是用750kHz的电磁波，在人体的黏膜病变组织里产生细胞等离子体的场效应作用，在低温≤70℃等离子体的传导下，使得病变组织中的细胞分子结构分解成碳水化合物和氧化物，能使黏膜病变组织产生瘢痕性收缩和消融[5]。这种消融治疗不同于其他热凝治疗，微波、热极、电凝在治疗中都存在着压迫组织的作用，组织凝固后毛细血管的循环通道已被破坏，恢复时间长。而射频消融术对黏膜组织没有压迫性，不产生烟雾和火花，微循环通畅。治疗深度可控性较高，<2mm，与氩等离子束凝固(APC)相比各有特点。有报道[6]内镜下射频消融配合胃三联药物治疗慢性疣状胃炎51例，疣状隆起消失率为100%。余容等[7] 用射频治疗仪治疗疣状胃炎21例，取得了满意的效果。但如对射频消融治疗操作掌握不好也可引起胃黏膜组织损伤，进一步受胃酸等因素作用，可导致溃疡出血、穿孔。因此应根据病灶的大小和范围，调整输出功率和治疗时间来控制深度，熟练掌握治疗操作技术，从而减少对正常组织的损伤。

　　2 微波治疗

　　内镜下微波治疗的机制：微波能通过辐射电缆进入体内，在微波磁场作用下，组织细胞内的极性分子、正负离子及所带胶状粒瞬间产生高频振荡转动，分子间高速摩擦和碰撞产生热能，使病变部位升温，细胞内外水分蒸发、干燥、固缩以致无菌性坏死，从而达到治疗目的。微波频率介于高频电凝与激光之间，与激光及高频电凝原理不同的是，高频电凝及激光光凝是外部加热，微波是一种以生物体组织本身作为热源的内部加热。将微波热能引入体内以其很小范围的高温将增生性病变凝固除去[8]。微波烧灼破坏了局部Hp生存环境，更有利于药物清除Hp[9]。微波发热最高温度150℃，其辐射加热的穿透力虽较强(1.7cm)，但它可选择性对病变加热，对正常组织损伤轻微或不损伤，比激光及高频电凝治疗危险性明显减少。微波热效应可使胃黏膜小动脉和毛细血管扩张，血液循环增加，以改善胃黏膜血液循环，保障血液灌流，增加氧和营养的供应，加快组织修复，有利于炎症消退[10]。陈哲[11]应用内镜微波治疗成熟型疣状胃炎344例，治疗轻、中度成熟型疣状胃炎治愈率均为100%，重度成熟型疣状胃炎治愈率为93.2%，并且经微波治疗后的病例临床症状随病灶的消失而消失。因此内镜微波可以作为治疗该病的有效方法之一。

　　3 热极治疗

　　热极治疗是利用高温热探头使局部组织快速升温，蛋白质凝固，进而病灶组织坏死、脱落和创面逐渐恢复[12]。发热方式为热传导和热辐射。目前国内生产HP-A100型热极治疗仪，主要把220V交流电预先变压成24V交流电，然后以此低电压作为发热电源使热极头温度从室温迅速上升，最高温度250℃，然后利用相对恒温发热的热极头接触性压迫疣状病变实施热凝、烧灼、汽化、炭化，从而达到有效的治疗目的。由于热极头涂有防粘连剂(四氟乙烯)，少有发生因热极头粘连组织、牵拉、焦痂脱离所致继发性出血、穿孔。热极线缆无热辐射，不会引起内镜老化，热极头光滑、圆钝不会损伤内镜内检管道。罗致[13，14]应用热极治疗疣状胃炎31例，总有效率为100%，且经过热极治疗术2年复查无复发。储榆德等[15]开展内镜热极治疗8年来累计305例次，无穿孔发生。但国外有文献报道[16]热极治疗穿孔发生率为1%～3%，值得引以为鉴。研究结果表明[17]热极的温度170℃～240℃既能较快热凝又能达到有效破坏黏膜层的目的，凝固深度有自限性即限于黏膜层，提示治疗黏膜层病灶既有效又比较安全。与以往的高频、射频和氩离子凝固等治疗方法相比，热极除了可以点灼以外，还可以“平扫”，这样加快了治疗速度，尤其对于较多的疣状病灶更为方便。

　　4 高频电凝治疗

　　高频电凝治疗技术主要是利用电灼热效应产生局部高热，其发热方式为电弧凝固，最高温度300℃，可使组织水分汽化蒸发，蛋白凝固变性，病灶组织坏死、脱落，促进组织修复，同时有杀菌作用[18]。王立新等[4]采用高频电凝加中药治疗的方法消除疣状隆起220例，取得显著疗效，且不易复发。高频电凝治疗主要并发症为出血、穿孔。因此要严格掌握电凝电流强度、治疗时间与熟练的操作技术，术前做好出、凝血检查排除出血倾向，尽可能避免并发症的发生。临床上常用圈套器等尖端对病灶进行电凝，凝固的组织容易粘在圈套器上。目前已有专门用来电凝的各式各样的电凝探头，可以减少组织粘连。

　　5 激光治疗

　　临床上常用的有Nd∶YAG激光等。利用内镜配合，Nd∶YAG激光可直接将激光引入人体内腔，达到凝固、汽化和消除病灶的目的。Nd∶YAG激光发热方式为光辐射，最高温度达1000℃。应用低能量Nd∶YAG激光照射可消除胃黏膜糜烂组织，其热能通过吸收、传导和散射，使黏膜下层和肌层血管扩张，改善胃壁微循环，加快胃黏膜修复，治疗慢性复发性糜烂性胃炎具有作用快、效果好、复发率低等特点[19]。有报道[20]用Nd∶YAG激光治疗疣状胃炎疗效满意，未发生副作用或并发症。王德勋[19]用Nd∶YAG激光治疗糜烂性胃炎75例，总有效率为94.7%。激光疗法也存在局限性：治疗中光斑不能覆盖所有糜烂灶，尤其是片状糜烂面，因此，黏膜其他处炎症依然存在，仍有个别病例会复发。

　　6 APC术

　　APC术是一种新型的非接触性电凝固技术，其能量经电离的氩气由探头传导至靶组织表面，使组织凝固而达到破坏病变组织以及止血的目的[21]。APC发热方式为射频电流凝固，最高温度达1000℃。APC术的优点是组织凝固可限定于一定的深度，一般不超过3mm，不会引起消化道穿孔。在临床应用中，可调整功率及作用时间以达到比较安全的治疗目的。与激光光斑不能覆盖所有糜烂点的不足相比，氩等离子流是散发的，指向性好，可产生轴向及侧向电流传导[22]而自动搜寻治疗组织，达到病灶两侧及背面，能量在靶组织中分布更均匀。APC术过程产生的烟雾也远比Nd∶YAG激光少[23]。热极、射频消融、高频电凝和微波治疗均是热探头接触病灶，易发生组织粘连现象。APC不接触组织，避免由于探头与组织粘连而产生撕拉组织现象，减少出血及穿孔危险。有应用APC术治疗疣状胃炎能顺利彻底灼除病灶的报道[24]。陈秀英等[25]用APC术治疗疣状胃炎132例，对照组134例服药治疗，治疗组显效81例，占60.6%，对照组显效48例，占36.5%，两组比较差异有显著性(P<0.05)，认为APC术治疗疣状胃炎是一种效果确切、安全性好、副作用少的方法。但APC术尚存在如腹胀、治疗部位疼痛、黏膜下积气导致迟发性穿孔、胃肠胀气、发热等副作用[26]。因此操作前设定功率及时间是关键，术中熟练操作、注意抽气，术后辅助用药，可以减少副作用的发生。

　　7 内镜联合药物治疗

　　现已认为Hp感染是胃炎的主要致病因素，许多研究者观察到疣状胃炎患者Hp感染率较一般慢性浅表性胃炎高。黄家淼等[27]发现疣状胃炎患者Hp阳性率达80.1%，同时发现单纯Hp根除疗法对未成熟型疣状隆起的疗效较好，但单纯Hp根除疗法对成熟型疣状隆起效果差，疗程结束后4周和6个月仅有6.9%和19.6% 的消退率。而胃镜下高频电凝对消除成熟型疣状隆起疗效显著，两者联合治疗起到了标本兼治的作用，疗程结束后第4周和6个月治愈率达95.4%和87.1% ，说明联合治疗后，疣状病灶不易复发。近年一些研究结果显示[28,29]，疣状胃炎与胃癌发生的关系密切，在持续炎症的刺激下，病理组织学上肠上皮化生和异型增生的发生率高，容易最终发生癌变。日本学者广田曾提出疣状胃炎-增生-胃癌的假说[30]。黄家淼等[27]随访结果显示：单纯根除Hp组有6.0%发生癌变，认为可能由于单纯Hp根除治疗未能使所有癌前病变逆转，部分与Hp根除失败有关，而联合组因既根除了Hp，又对难以治愈的成熟型疣状隆起进行高频电凝灼除，彻底摧毁了癌前病变，标本兼治，减少了胃癌的发生。说明应用高频电凝联合药物治疗有其优越性。尹东[31]用内镜下射频配合药物治疗疣状胃炎32例取得1个月后症状缓解率达86.7%、疣状病灶消退率达95.3%的疗效。为了巩固光电治疗的效果，有必要结合药物治疗，如应用抗生素、制酸剂、胃黏膜保护剂等，并积极消除引起糜烂性胃炎的不良因素。

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