胃癌远端胃术后残胃胃瘫影响因素Logistic回归分析

　　作者：林小提， 陈路川， 郑赛榕， 魏晟宏， 刘 胜，陈 迪 作者单位：福建省肿瘤医院 腹部外科，福州 350014

　　【摘要】 目的 探讨胃癌远端胃术后残胃胃瘫发生的影响因素。 方法 回顾性分析胃癌行远端胃大部分切除(D2+)手术患者618例的临床资料。以手术后是否发生胃瘫为因变量，进行χ2检验单因素分析，多因素非条件Logistic逐步回归分析。 结果 术后发生胃瘫43例。单因素分析显示，在16个因素中与女性、糖尿病史、围手术期高血糖、术前营养状况不良、焦虑、术后第2天低蛋白血症、术中保留迷走神经干及术中置营养管鼻饲流质有关，多因素分析显示与女性、围手术期高血糖、焦虑、术后第2天低蛋白血症、术中置空肠营养进流质、术中保留迷走神经干有关。 结论 女性、围手术期高血糖、焦虑、术后第2天低蛋白血症为术后胃瘫的危险因素;而术中置营养管鼻饲流质、术中保留迷走神经为术后胃瘫的保护性因素。

　　【关键词】 胃肿瘤;胃残端; 胃肌轻瘫; 胃切除术后综合征;回归分析

　　术后胃瘫综合征(postoperative gastroparesis syndrome,PGS)，又称术后胃无力症，是指由于腹部手术后继发的非机械性梗阻因素引起的以胃排空障碍为主要征象的胃动力紊乱综合征，是腹部手术尤其是远端胃大部分切除术(D2+)后常见的并发症之一。胃癌手术因围手术期患者高度焦虑、术中可能切除迷走神经、术后低蛋白等原因，PGS发生率较高。笔者对胃癌行D2+分手术的患者进行术后胃瘫相关因素的回归分析，以期在临床工作中尽量避免危险性因素，促进保护性因素，为控制、降低术后胃瘫提供依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 收集笔者医院1998年1月-2009年1月胃癌行D2+手术患者618例，男性468例，女性150例，男女比例为3.12∶1，年龄(57.8±11.0)岁(19~88岁);胃窦部550例，胃体部68例;合并糖尿病37例。行Billroth Ⅰ式吻合31例，Billroth Ⅱ式吻合573例。术后出现PGS 43例(6.96%)，其中女性26例(60.47%)，男性17例(39.53%)。

　　1.2 诊断标准 同时符合以下四个条件：(1)经过一项或多项检查提示无胃流出道机械性梗阻征象，但有胃潴留;(2)胃引流量≥800 mL/d，持续超过10 d;(3)无明确水、电解质、酸碱失衡;(4)无引起胃排空障碍的基础疾病及应用影响平滑肌收缩的药物史[1]。

　　1.3 方法 根据长期临床及文献报道[2-4]，选择16个可能影响胃癌D2+手术后PGS发生的因素，包括年龄、性别、糖尿病史、围手术期高血糖(血糖≥8 mmol/L，连续>3 d)、术前贫血或低蛋白血症、焦虑(SAS评分≥45分)、肿瘤部位、术前幽门梗阻症状、D2+淋巴结清扫、术中保留迷走神经干、术中置营养管(术后24 h鼻饲流质)、术中吻合方法、术中出血量、术后腹腔感染、术后第2天低蛋白血症及术后应用镇痛泵。

　　1.3 统计学处理 数据应用SPSS 17.0软件进行χ2检验单因素分析及多因素非条件向后二项分类逐步Logistic回归分析，Logistic回归预测方程：

　　P(y=胃瘫)=-exp(1-1.329×女性-1.606×术后高血糖-3.118×焦虑+2.004×

　　术中置营养管+2.303×术中保留迷走神经干-1.813×术后第2天低蛋白血症)

　　/[1+ e(1-1.329×女性-1.606×术后高血糖-3.118×焦虑+2.004×术中置营养管+2.303

　　×术中保留迷走神经干-1.813×术后第2天低蛋白血症)]

　　P<0.05为差别有统计学意义，P<0.01为差别有显著性意义。

　　2 结 果

　　2.1 单因素分析结果 单因素分析表明，女性、糖尿病史、围手术期高血糖、术前营养不良、焦虑、术后第2天低蛋白血症、术中保留迷走神经干及术中置营养管鼻饲流质与术后胃瘫发生有关(P<0.05，表1)。表1 胃癌远端胃术后残胃胃瘫影响因素χ2检验单因素分析结果

　　胃癌远端胃术后残胃胃瘫影响因素Logistic回归分析2.2 多因素非条件结果 筛除单因素分析中与PGS无明显关系因素行多因素分析，分析表明女性、围手术期高血糖、焦虑、术后第2天低蛋白血症是PGS发生的危险因素(OR>1，P<0.05，表2);术中置营养管鼻饲流质、术中保留迷走神经干是PGS的保护性因素(OR<1，P<0.05，表2)。

　　3 讨 论

　　PGS的发生是多因素协同作用的结果。手术切除了胃运动最活跃的幽门及胃窦，加之部分手术需要切除迷走神经干、术后胃肠激素失调等多种因素作用下，导致残胃蠕动节律失常，残胃排空失调[2-3]，使得PGS的发生率明显增高。本组发生率为6.96%，国外报道胃瘫发生率在4%以上[4-5]，两者发生率均较高。

　　本组资料显示，焦虑是PGS高度的危险因素，女性患者更易出现焦虑，与国外文献报道PGS中82%为女性一致[4，6]。焦虑导致体内激肽酶、5-HT4、儿茶酚胺、糖皮质激素等水平的改变，可减弱胃平滑肌蠕动功能，促进胃瘫发生，特别与难治性胃瘫关系密切[5，7]。

　　研究表明，高血糖对胃动力有明显抑制作用，并且抑制作用与血糖升高程度呈正比[8];糖尿病亦可能是PGS的危险因素[9]。本组多因素分析显示围手术期高血糖是PGS的危险因素，而糖尿病与PGS并无明显关系。糖尿病患者围手术期控制血糖，并无明显增加PGS发生的可能性。

　　术后6~12 h小肠即可恢复吸收功能，早期的肠内营养可促进肠内膜细胞的生长及胃肠激素的分泌，促进胃及小肠蠕动[10]。本研究亦表明，术中置营养管，术后24 h予鼻饲流质，PGS发生的可能性明显减少。

　　术中保留迷走神经干，可减少PGS发生[4-5]。本组资料亦示，保留迷走神经干为PGS发生的保护性因素;而术中D2+淋巴结清扫并未见明显提高PGS发生的可能性。因此，胃癌手术行D2+淋巴结清扫，术中清扫第1组淋巴结时，保留迷走神经主干，PGS的发生率明显减少。表2 胃癌远端胃术后残胃胃瘫多因素非条件Logistic回归分析

　　低蛋白血症、术后胃肠吻合口周围及腹腔炎性渗出等，均可不同程度的增加D2+淋巴结清扫的发生[11-12]。本研究表明，术前营养不良，如低蛋白血症或贫血等，术前予纠正后，D2+淋巴结清扫淋巴结清扫发生的可能性并不增大;而术后低蛋白血症，PGS发生的可能性明显提高。因此，术前营养不良者，注意改善围手术期营养状况，预防术后低蛋白血症，PGS发生的可能性并不增高。

　　【参考文献】

　　[1] 秦新裕,刘凤林. 术后胃瘫的诊断和治疗[J]. 中华消化杂志, 2005,25(7)：441-442.

　　[2] Noar M D,Noar E. Gastroparesis associated with gastroesophageal refiux disease and corresponding reflux symptoms may be corrected by radiofrequency ablation of the cardia and esophagastric junction[J]. Surg Endosc, 2008,22(11)：2440-2444.

　　[3] Cassilly D W,Wang Y R,Friedenberg F K,et al. Symptoms of gastroparesis:use of the gastroparesis cardinal symptom index in symptomatic patients referred for gastric emptying scintigraphy[J]. Digestion, 2008,78(2-3)：144-151.

　　[4] Waseem S,Moshiree B,Draganov P V. Gastroparesis: current diagnostic challenges and management considerations[J]. World J Gastroenterol, 2009,15(1)：25-37.

　　[5] Gumaste V,Baum J. Treatment of gastroparesis: an update[J]. Digestion, 2008,78(4)：173-179.

　　[6] Soykan I,Sivri B,Sarosick I,et al. Demography, clinical characteristics, psychological and abuse profiles, treatment, and long-term follow-up of patients with gastroparesis[J]. Dig Dis Sci, 1998,43(1):2398-2404.

　　[7] Hasler W L. Gastroparesis:Symptoms, evaluation, and treatment[J]. Gastroenterol Clin North America, 2007,36(3):619-647.

　　[8] Jones M P. Management of diabetic gastroparesis[J]. Nutr clin pract, 2004,19(2):145-153.

　　[9] Sugumar A,Singh A,Pasricha P J.A systematic review of the efficacy of domperidone for the treatment of diabetic gastroparesis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2008,6(7):726-733.

　　[10] Braga M,Glanotti L,Gentilini O,et al. Feeding the gut early after digestive surgery:results of a nine-year experience[J]. Clin Nutr, 2002,21(1)：59-65.

　　[11] Park Y C,Kim S W,Jang J Y,et al. Factors influencing delayed gastric emptying after pylorus-preserving pancreatoduodenectomy[J]. J Am Coll Surg, 2003,196(6):859-865.

　　[12] Abell T L,Camilleri M,Donohoe K,et al. Consensus recommendations for gastric emptying scintigraphy: a joint report of the American Neurogastroenterology and Motility Society and the Society of Nuclear Medicine[J]. Am J Gastroenterol, 2008,103(3):753-763.