上消化道出血413例病因分析与治疗
发表时间：2010-11-29 浏览次数：409次
作者：王连平 作者单位：130400 吉林榆树，榆树市医院胸普外科
【关键词】 上消化道出血;病因;治疗
上消化道出血是一临床常见急症，指屈氏韧带以上的食道、胃、十二指肠、空肠上段及胰管和胆管的出血。主要表现为呕血、黑便、大便潜血(+)，重者出现周围循环衰竭及贫血，危及生命。因此及时对该病作出准确诊断并采取有效治疗措施甚为重要。本文就本院近年收治的部分上消化道出血病例病因及治疗近况分析报告如下。
1 临床资料
1.1 病例选择 (1)呕血或咖啡色物;(2)柏油样便或大便潜血(+)。
1.2 一般资料 1998年3月-2009年3月收治的上消化道出血病例413例，其中男309例，占74.8%，女104例，占25.2%。年龄15～80岁。全部经胃镜检查以明确病因，按年龄共分3组，≤40岁为青年组，41～60岁为中年组，≥60岁为老年组。
2 各年龄组病因分布
见表1。
3 讨论
3.1 病因分析 上消化道出血病因是多方面的，绝大多数由消化道本身疾病引起，少数继发于全身性疾病，诊断并不困难。本组病例中，各年龄组仍以胃十二指肠溃疡出血为首要病因，占全部病例50%以 表1 各年龄组病因分布上，其次为急慢性胃炎;本组病例中肝硬化、食管胃底静脉曲张出血以中年组比例高为8.6%，在其他年龄组中发生率亦仅次于溃疡病及炎症;而60岁以上老年组中，胃癌、食管癌比例上升，其中胃癌为8.3%，位居第二位。上述结果与国内外统计资料大致相符[1]。
3.2 治疗 急性上消化道出血的紧急处理主要为卧床，监测血压、脉搏、出血量及尿量，呕血者需禁食4h以上。仅便血者，可进食少量温凉流食;其次为补充血容量，血红蛋白<70g/L，收缩压<90mmHg，应输血，也可用右旋糖酐及代血浆。另外可采取以下方法止血。
3.2.1 药物止血 (1)局部可通过胃管或口服以下药物：①孟氏溶液：是一种强烈的收敛剂，使血液凝固而闭塞出血的血管。②去甲肾上腺素液：刺激α-肾上腺素能受体，使血管收缩并减少胃酸分泌而止血，适用于急性胃炎及十二指肠溃疡出血的治疗。③凝血酶：作用于凝血的第3个阶段，使纤维蛋白原变为纤维蛋白而起到局部止血作用，适用于肝硬化食管、胃底静脉曲张出血及贲门黏膜撕裂症出血等。(2)全身药物止血：①抑酸剂的应用：第一代H2受体拮抗剂泰胃美，第二代H2受体拮抗剂雷尼替丁，第三代H2受体拮抗剂法莫替丁，第四代H2受体拮抗剂尼刹替丁或罗沙替丁。但H2受体拮抗剂不能完全抑制胃酸分泌，尤其不能抑制餐后和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌，目前采用质子泵抑制剂得到了更好的止血疗效，第一代质子泵抑制剂奥美拉唑，第二代为兰索拉唑，第三代潘妥拉唑均有较好效果，对十二指肠溃疡的治疗效果优于H2受体拮抗剂。②血管加压素：目前仍广泛使用的为脑垂体后叶素，具有全身性血管收缩作用，由于内脏小动脉的收缩，减少了门脉血流，降低门脉压力。适于肝硬化门脉高压致食管、胃底静脉曲张出血，止血率在50%～70%。③纠正出血、凝血机制障碍的药物：立止血具有类凝血激酶及类凝血酶作用，它可促进血小板聚集及凝血酶形成，减少出血量。④前列腺素 能抑制胃酸分泌和胃泌素的作用，对胃黏膜有保护作用，能增强胃黏膜屏障功能。对溃疡病尤其对应激性溃疡病出血疗效甚佳。
3.2.2 非药物治疗 (1)三腔管压迫治疗：对肝硬化食管、胃底静脉曲张出血，药物治疗不能止血者可插入三腔两囊管， 72h不出血可拔出三腔管，短暂疗效约80%，有60%的病例再度出血，故该法已渐为其他手术疗法所代替。(2)内镜下止血：①内镜下直接喷洒止血药物适于胃黏膜糜烂、溃疡及肿瘤的渗血治疗，常用去甲肾上腺素液、5%孟氏液或凝血酶。②局部注射法：适于溃疡病、胃黏膜糜烂及肿瘤出血，常用药物有高渗盐、肾上腺素液。肾上腺素收缩血管，该法治疗溃疡出血的成功率近100%。硬化剂法适于药物和三腔管治疗无效的食管静脉曲张破裂出血的患者，常用硬化剂有5%鱼肝油酸钠、1%～2%乙氧硬化醇。③结扎止血法：内镜下对食管曲张静脉进行橡皮圈套扎，一般采用多环套扎术，该方法创伤小，并发症少，疗效好，操作方便。适于食管静脉曲张出血的治疗，明显优于硬化剂疗法。(3)栓塞治疗：经皮肝穿刺胃冠状静脉栓塞止血是一种治疗食管、胃底静脉曲张破裂大出血的有效方法。(4)高频电凝法：适于糜烂及溃疡出血，利用高频电的热效应使组织蛋白质凝固，血管闭塞而止血。(5)钳夹止血：适于内镜下息肉摘除术后出血及食管静脉曲张出血[4]。(6)激光止血：激光照射于出血灶，局部高温使组织蛋白凝固，血管闭塞而止血，适于糜烂、溃疡、肿瘤、血管畸形和食管静脉曲张出血。(7)微波止血：微波照射于出血灶，产生热效应，引起蛋白质凝固而止血，适于糜烂、溃疡及肿瘤的出血，与高频电凝及激光相比，显示其优越性。
3.2.3 外科手术治疗 (1)经颈静脉肝内门体分流术(Tips)：在肝内建立门静脉与肝静脉之间的有效分流，以降低门静脉压力，有效防止食管、胃底静脉曲张破裂出血。(2)对急性大出血，出血后6～8h内经过积极输血、输液，临床休克症状无好转，或近期反复大量出血者，应及时手术治疗。
【参考文献】
1 林三仁，傅贤波.现代胃肠疾病诊断与治疗.北京：人民卫生出版社，1998，48-88.
2 傅志军.生长抑素类物善得定治疗消化性溃疡并发大量出血.上海医科大学学报，1997，16(5)：224.
3 苏鲁，洪海燕，潘洪珍.内镜下注射肾上腺素喷洒孟氏液治疗消化性溃疡出血的疗效比较.中华消化内镜杂志，1996，13(2)：308.
4 吴云林，钟捷，袁耀宗.经内镜金属钛夹治疗消化道出血.中华消化杂志，1998，18：245.
