胃镜检查致贲门黏膜撕裂出血45例原因分析

　　作者：耿焱 作者单位：解放军第252医院 消化内科，河北 保定

　　【摘要】 目的 探讨胃镜检查过程中并发贲门黏膜撕裂出血的原因及预防。方法 我院近2年胃镜检查致贲门黏膜撕裂出血的病例进行回顾性分析。结果 男性、吸烟、肥胖及检查前过度紧张、疲劳是患者发生贲门黏膜撕裂出血的高危因素;医生手法粗暴、反复强行进出十二指肠球部是医生技术方面的原因。结论 对于高危患者术前静脉给予镇静、止吐药物，同时检查医生熟练操作技术、手法轻柔是预防此类并发症的有效措施。

　　【关键词】 胃镜检查;贲门黏膜;撕裂出血

　　2006年1月—2008年1月我院共行胃镜检查29 618人次，发生贲门黏膜撕裂出血45例，1月～半年后行第2次胃镜检查，无1例出现贲门黏膜撕裂出血，现将撕裂出血的原因及预防措施报告如下。

　　1 临床资料：

　　1.1 一般资料 本组45例中，男39例，女6例，年龄21～67岁，平均43岁，其中21～60岁36例，>60岁9例。主诉均有上腹痛、反酸、腹胀、烧心，但检查前无恶心、呕吐，呕血、黑便病史，检查过程中均有剧烈恶心、呕吐，之后出现消化道出血。39例男性中肥胖者(腰围>100 cm)23例，长期吸烟者30例;检查前夜晚睡眠时间<3 h 者(如上夜班、通宵打麻将)15例。术前过度紧张、焦虑者8例，其中5例为女性。

　　1.2 诊疗经过 使用01ympus240电子胃镜，常规利多卡因胶浆咽部麻醉后进镜，7例患者通过咽部有阻力，38例通过咽部无阻力，患者均出现明显恶心、呕吐反应，进镜至食管下段、贲门部时其黏膜光滑，胃底黏液糊清亮，11例发现幽门痉挛，通过困难，反复3～5次方进入十二指肠球部，此时患者频繁剧烈呕吐、恶心，退镜至胃底发现黏液糊有少量咖啡色或暗红色积血，贲门、食管下段齿状线附近见1～3处线状黏膜纵行裂伤，有活动性出血，长约0.5～1.0 cm，立即喷洒1%去甲肾上腺素盐水或5%孟氏液或凝血酶，无活动性出血退镜，术后禁食水48 h，避免活动、用力排便、咳嗽，常规给予止血、抑酸、保护胃黏膜药物及补液、支持等对症治疗，住院观察1～2 d，所有患者结束检查后呕吐、恶心消失，无血压下降、休克表现，11例患者次晨大便潜血+～++，余血常规、便常规、生化检查正常。45例患者中37例间隔1月～半年后2次行胃镜检查，检查前30 min 肌注地西泮10 mg、甲氧氯普胺10 mg，所有患者无1例出现贲门黏膜撕裂出血，不适反应轻微。

　　1.3 伴随疾病 合并贲门裂孔疝10例，萎缩性胃炎7例，反流性食管炎8例，慢性浅表性胃炎14例，咽部擦伤7例。

　　2 讨论

　　贲门黏膜撕裂出血综合征(Malloryweiss syndrome，MWS)系指各种原因使腹内压或胃内压骤然升高导致食管下段和贲门部黏膜和黏膜下层撕裂而引起的上消化道出血为主的一组症候群。有文献报告占上消化道出血原因的3%～15%[1]，是上消化道出血常见原因之一。由于贲门附近黏膜在组织结构上较薄弱，黏膜肌层伸展性较差，当腹内压骤然升高，即引起食管远端贲门部黏膜撕裂，Atkinson等用空气膨胀尸体的胃证明：当胃内压力高到13.3～18.9 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)时便可致黏膜撕裂[2]，而食管黏膜下层有丰富的血管丛，撕裂后可造成急性大出血，即MalloryWeiss综合征[3]。导致腹内压或胃内压骤然升高常见诱因有恶心、呕吐、呃逆、排便用力、剧咳、负重、分娩、心脏按压、屏气过度及钝性腹部伤等。胃镜检查是确诊MWS最可靠的方法，尽管近年来胃镜的广泛应用提高了本病的诊断率，但胃镜检查刺激本身可诱发少数患者剧烈恶心、呕吐，故也增加了诱发本病的机会。文献报告在一组连续12 000例非胃肠道出血患者常规检查过程中，有8例(0.07%)引起食管贲门黏膜撕裂出血[4];另一组9 781例非胃肠道出血患者常规检查过程中，有8例(0.08%)引起本病[5]，可见MWS是胃镜检查常见并发症之一，本组在29 618例非胃肠道出血患者常规检查过程中，有45例(0.15%)引起本病，明显高于文献报告。

　　胃镜检查过程中并发贲门黏膜撕裂出血的原因主要是少数患者检查过程中剧烈恶心、呕吐使腹内压或胃内压骤然升高导致食管下段和贲门部黏膜和黏膜下层撕裂。以下原因可能是少数患者发病的主要机制：(1)胃镜检查刺激诱发恶心、 呕吐主要是镜身对咽部刺激及镜体对胃大弯牵张引起，所以对咽部刺激敏感的患者更易并发此病，本组结果显示青壮年在患者中构成比为2/3，因青壮年咽反射敏感，同时青壮年腹肌力量较大，呕吐时胃内压力短时间内迅速升高，而老年人咽反射迟钝，腹肌力量相对较小，相同咽部刺激青壮年更容易出现呕吐、恶心反应，呕吐时力量也较大，易造成贲门黏膜撕裂。本组中男性长期吸烟者占2/3，可能因为吸烟者一般都有慢性咽炎，对咽部刺激敏感，胃镜检查时更易出现呕吐、恶心症状。另外本组患者15例(占1/3)检查前夜晚睡眠差，术前过度紧张、焦虑者8例，其中5例为女性。可能因为检查前睡眠差，对不良刺激耐受性明显减弱，胃镜检查时更易出现剧烈恶心、呕吐。所以青壮年男性、吸烟者、检查前休息差及检查前过度紧张都增加检查中患者咽部对刺激的敏感性，是胃镜检查并发贲门黏膜撕裂出血的高危因素。(2)恶心、呕吐时产生腹内压和胃内压大的患者易出现贲门黏膜撕裂。本组资料显示男女比例为6.5：1，可能男性腹肌力量较大，呕吐时产生的腹内压大，相应的胃内压力较大。本组患者体型肥胖、颈部粗短者(腰围>100 cm)23例，占1/2，同理这类病人腹内压大，呕吐、恶心时产生胃内压也大。(3)患者本身所患基础疾病也影响局部黏膜及黏膜肌层的伸展性及抵抗性。文献报道食管裂孔疝、反流性食管炎及萎缩性胃炎在本病的发病上有促进作用，食管裂孔疝存在时，胃食管交接处的压力在呕吐时大为增加，这可能是食管裂孔疝导致黏膜易于发生撕裂的原因[2]。我们也发现本组病例中合并贲门裂孔疝10例，萎缩性胃炎7例，反流性食管炎8例。 (4)检查医生操作手法是否轻柔和熟练也直接影响胃镜检查过程中本病的发生率。检查医生检查技术不熟练，特别进咽部时手法粗暴，常可引起患者剧烈恶心、呕吐反应。本组10例病人是由刚学会胃镜检查的新手操作，合并咽部擦伤者7例也说明这一点。另外11例患者幽门痉挛，检查中胃镜反复强行通过幽门进十二指肠的过程，使镜身反复牵拉刺激胃大弯，每1次进镜都明显加重患者恶心、呕吐症状。由此可见胃镜检查并发食管贲门黏膜撕裂出血的高危因素有：男性、吸烟、肥胖及检查前过度紧张、疲劳、检查医师手法粗暴及伴随某些基础疾病导致贲门局部黏膜伸展性和抵抗性下降。

　　关于胃镜检查并发贲门黏膜撕裂出血诊断，目前文献报告检查前无恶心、呕吐、呕血、黑便病史，检查过程中均有剧烈恶心、呕吐，之后出现消化道出血症状即可诊断[5]。我们认为进镜时无贲门黏膜撕裂出血，胃底体腔黏液清亮，检查过程中患者频繁剧烈呕吐、恶心，退镜至胃底发现黏液糊有少量咖啡色或暗红色积血，贲门、食管下段齿状线附近见1～3处线状纵行黏膜撕裂口时即可诊断。

　　对于预防此类并发症，我们的经验是：(1)胃镜检查前要仔细询问病史，发现有上述高危因素的患者，检查时要特别小心，最好由经验丰富的医生操作，动作轻柔，一定要做好咽部麻醉，有条件医院必要时采用无痛胃镜技术，基层医院可采用术前给予镇静、止呕药物，可明显减少此并发症。(2)精神紧张者检查前对患者耐心解释，消除其紧张、焦虑情绪，检查前一晚睡眠差者，可嘱其回家休息好后改日再行胃镜检查，必须检查者除常规给予咽部表面麻醉剂，最好静脉给予镇静、止呕药物，可明显减少此并发症。本组45例患者中有37例间隔1月～半年后2次行胃镜检查，检查前30 min 肌注地西泮10 mg、甲氧氯普胺10 mg，所有患者无1例出现贲门黏膜撕裂出血，不适反应轻微。说明此类并发症完全可以预防。

　　内镜检查过程中一旦发现此并发症应立即给予内镜下止血治疗，文献报告可采用喷洒止血药物、高频电凝电切、激光照射、微波止血、内镜下硬化治疗等[5]，我们的经验是根据出血的多少和撕裂口的大小决定治疗方法，如撕裂口小，只有少量渗血，甚至不需特殊治疗，最好的方法是尽快结束检查，内镜退出后恶心、呕吐迅速消失，从而根本上解除病因;如撕裂口较深，有明显的活动性出血，应迅速采取最简单有效的镜下止血方法。本组病人10例撕裂口小，未行镜下止血，余35例病人均采用经内镜喷洒1%去甲肾上腺素，或凝血酶，或5%孟氏液，止血成功，所有病人均留院观察48 h，避免活动、用力排便、咳嗽，内科给予禁食、止吐、补液、抗酸、止血治疗，观察生命体征及大便颜色，确认无活动性出血方可离院，离院后继续流食、半流食饮食2～3 d。

　　【参考文献】

　　[1] 常传武，李 诚.食管贲门黏膜撕裂综合征55例诊治体会[J].中国内镜杂志，2003,9(10)：93.

　　[2] 林 斌，许国强.贲门黏膜撕裂综合征35例临床分析[J].实用医学杂志，1997,13(4)：222-223.

　　[3] 陈村龙，张卓群.食管贲门黏膜撕裂综合征38例临床分析[J].内镜，1995,3(12)：180.

　　[4] 张英民，高尚志.贲门黏膜撕裂综合征[J].国外医学外科分册，1984，1(11)：10.

　　[5] 姜利国，沈 荣，董海燕，等.胃镜检查致贲门黏膜撕裂综合征8例[J].武警医学，2000,6：356.