经内镜下应用圈套器治疗巨大胃石症68例效果观察

　　作者：梁冬生，方晓琳 作者单位：(广西钦州市第二人民医院消化内科，广西钦州535000)

　　【摘要】 目的 探讨内镜下综合治疗植物性胃石治愈率、并发症及安全性。方法 回顾性分析经内镜确诊的68例胃石，分析胃石部位、成分、大小、数量及术中并发症的处理。结果 68例患胃石症患者，其中66例经1次镜下治疗胃石均成功取出，成功率为97.06%;另2例中转外科手术治疗，失败率为2.94%。结论 内镜下治疗植物性胃石安全、成功率高，应首选。经胃镜下应用圈套器将胃石切碎并应用活检钳分次取出胃石操作简单，患者痛苦少，花费少，便于临床推广。

　　【关键词】 胃石症;内镜检查;圈套器

　　一般胃石是由植物、毛发等在胃内与胃酸作用逐渐凝结而成的异物团块物，以植物、毛发等异物与胃酸作用时间长短等因素而决定胃石的大小，巨大胃石一般为>6cm，有更甚者>10cm。胃石症属消化道常见病，我国尤以南方多见。胃石症可引起幽门梗阻、溃疡(出血)等症状，影响患者的生活质量。如不及时治疗，可导致水电解质紊乱、胃壁黏膜缺血坏死穿孔、胃溃疡加重引起大出血等严重并发症。过去服用抑酸药试图缓解症状，但多数患者未见明显改善，最终需通过外科手术取石，胃石巨大且合并有胃溃疡者，一般均采取胃大部分切除术取石以达治疗目的，由于手术损伤大，患者住院时间长，恢复慢，费用大，且会提高残胃癌及消化性溃疡的发生率。而经内镜应用圈套器切割碎石治疗胃石症是一种安全、有效、费用低的治疗方法，可以迅速解除患者的痛苦。我院自2001年1月～2008年12月期间，经胃镜诊治巨大胃石68例，效果满意。现报告如下：

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 我院自2001年1月～2008年12月，共治疗68例巨大胃石病人，其中男12例，女56例，年龄22～73岁，平均47.5岁。有进食柿子史者42 例，进食大枣史者26例，病程1～2周47例，>4周17例，不详者4例。临床表现为上腹部不适、隐痛、返酸、烧心、厌食、恶心、腹胀等，胃石潴留部位：胃体44例，胃腔20例，十二指肠4例。胃石直径6～10cm者46例，>10cm者22例;2枚者6例，单发者62例。合并有胃溃疡者53例，占77.92%，胃出血6例，占8.82%，幽门梗阻8例，占11.76%。进展型胃癌伴胃石1例。

　　1.2 方法 术前常规告知患者经胃镜碎石治疗的必要性及术中可能出现的各种并发症，并签署同意书。让患者充分了解治疗过程以便放松、配合治疗。治疗前禁食6h，禁水4h，常规服用胃镜胶浆，予枸橼酸酚酞尼注射液，以诱导麻醉，予丙泊酚注射液1～2mg/kg静脉麻醉。治疗期间维持静脉通道、持续吸氧、心电监护、监测血压及血氧饱和度等，待患者进入麻醉后，选用电子胃镜(GIFX-260，Olympus)对胃、十二指肠先行全面检查，尽量把胃底液体吸干净，以充分暴露胃石并通过活检孔用异物钳(JHY-IV-Q-P)触压胃石质地以评估其软硬度，胃石质中或质软者，用圈套器(NOE342216-C，REF )跨过胃石中部或尖端部分并收紧，即可将胃石反复切割成碎片;对于质地较硬者，取鳄嘴钳从胃石的表层由浅入深逐层钳除剥离其硬壳至中间较为松软处后再用圈套器切割成碎块;对于体积较大、表层坚硬的胃石，异物钳难以钳入表层者，可先用注射针向胃石不同方向注射5%碳酸氢钠注射液，以使胃石表层局部软化后再重复以上步骤，一般即可顺利将胃石分割成碎片后取出。分割后的胃石残片>1cm者，应用圈套器套取并收紧后可随胃镜经口逐一取出。而胃石残片>1cm者，可由其经消化道自然排出。对于胃石嵌顿处形成溃疡者，需尽量避免溃疡加重损伤，将胃石完全取出后，再次进入胃腔了解胃石清除情况及有无损伤等，退镜后，应用质子泵抑制剂加强抑酸保护胃黏膜及应用吗丁林10mg，每天3次，以促进胃肠动力，隔3日后复查胃镜，再次了解胃石是否已清除，对于胃内溃疡或胃角溃疡可予取病理标本，以了解溃疡性质，以排除胃内溃疡是否恶变。

　　2 结果

　　本组68例胃石病人中，66例患者镜下碎石成功，成功率为97.06%，2例患者(2.94%)胃石已填塞整个胃腔，且合并嵌顿处有巨大溃疡，若坚持镜下治疗可导致增加胃穿孔的可能性，故中转胃肠外科行手术取石。经胃镜下取石者，每次碎石时间最短为40min，最长2h(将碎石逐个自口中取出)，病程较短、质地较软的胃石及质地较硬、直径<5～6cm的胃石多可在40min完成操作;质地较硬、直径>6～10cm的胃石，多需在2h左右完成操作，66例患者治疗过程中均无并发症产生，术后配合抑酸、保护胃黏膜及促胃肠动力药等综合治疗，经4～7天治疗、观察后即可痊愈出院，术后3天复查未见有胃石残留者，1个月后复查亦未见有复发病例，合并溃疡者均已进入瘢痕期。

　　3 讨论

　　胃石症又称胃内结块，临床上较为常见[1]。胃石是由植物、毛发等在胃内逐渐凝结而成的异物，按胃石的组成内容可将其分为植物石、毛石、乳酸石、虫胶石以及医原性胃石等类型，其中以植物石最为常见[2]。植物石主要由各种未消化的植物成分组成，包括纤维素、半纤维素、木质素、鞣酸、果胶及胶质等。根据胃石的成分主要分为植物性胃石、动物性胃石、药物性胃石和混合性胃石四类胃石，以植物性胃石常见，诸如柿子、大枣、山楂、石榴、葡萄、香蕉、芹菜、海带、海草、麦壳、麸皮等均可形成胃石，其中又以柿胃石最常见，发病机制为：柿子中含较多鞣酸，尤其是未成熟的、未脱涩的果实或果皮(鞣酸含量更高，可达25%)，在胃酸作用下，鞣酸与蛋白结合形成不溶于水的沉淀物，同时柿子中的果胶、树胶遇酸也可发生凝结，并将果皮、果纤维或食物残渣胶着在一起形成凝块，多数凝块还可互相粘结积聚形成巨大团块状，随着时间的延长，结块逐渐增大，并因挤压、研磨及消化作用而塑形、脱水、逐渐变硬[3]。这些患者胃动力低下，胃排空延缓使柿子等易致胃石的食物在胃内停留时间过长，以致在胃内与胃酸作用形成结石[4]，且难以排胃石，对胃壁产生机械压迫，外加刺激胃酸分泌增加，易引起胃黏膜糜烂、溃疡、出血甚至穿孔。巨大胃石大部分是柿石、黑枣结石、山楂结石，以往，多采用外科手术治疗，由于其创伤性大、痛苦大、费用高、恢复慢等不利因素。近年来多采用非手术疗法，一是通过口服或胃镜下注射碳酸氢钠、番木瓜酶、纤维素酶、α-蛋白酶、痰易净或发泡剂等药物溶石排石;二是胃镜下机械碎石可通过活检钳、外科剪刀或高频电切刀直接碎石;也可用微波、高频电热活检钳烧灼、凝夹或用骨钻钻破胃石外壳，再注入碳酸氢钠，使之崩解[5，6]。还可采用液电冲击波、微型爆破、激光照射甚至自制碎石工具碎石排石[7～9]。但后者因仪器昂贵，一般医院不具备，且某些技术亦难以掌握，故目前仍无法推广应用。且对于口服药物以溶解胃石成功率低，尤其对于巨大胃石时有失败。我们选用经胃镜下应用圈套器/活检钳等切割勒碎胃石，将其逐一取出，可确保胃石完全取出，不需要多次行胃镜检查，大大减少患者的经济开支及心理负担，术后再予配合质子泵抑制剂、胃肠动力药等药物治疗，即可达到满意的治疗效果，机械碎石与药物溶石两者并用，使碎石成功率达到100%，其中一次性碎石成功率高达97.06%，且操作简单，患者痛苦小，易于接受，避免了外科开腹手术。而常规外科手术亦可根治胃石，但其具有损伤大、恢复慢、费用大等缺点，不易于被广大患者所接受。但如有消化道穿孔、梗阻、大出血等严重并发症者仍必须手术治疗。

　　【参考文献】

　　[1] 樊艳华,张红光,韩春丽,等.胃石的病因及诊治:附28例分析[J].中华消化内镜杂志，1998，15(2):181-182.

　　[2] 潘图宇,曹世植.现代胃肠病学[M].北京:科学技术出版社,1996:1034-1035.

　　[3] 张良华，安莉莉，许瑞群，等.经胃镜治疗巨大胃石23例[J].Acta Acad Med Weifang，2005，27(1)：4.

　　[4] 毛永平.胃石症的诊断和治疗[J].中国消化内镜，2007，1(1)：42-44.

　　[5] 史成章,陈永忠,褚燕君.内镜下治疗胃石症19例报告[J].中华消化内镜杂志，1998，15(2):200-202.

　　[6] 齐胜民,宋丽华,刘会民,等.经胃镜骨钻破碎植物性胃石78例[J].中华消化杂志，1998，18(4):315-317.

　　[7] 毛永平,黄英才,卢忠生,等.经胃镜钬激光碎石术治疗胃石108例[J].中华消化内镜杂志，1998，15(5):349-350.

　　[8] 王淋恒,魏莉,李艳英,等.自制碎石工具治疗巨大胃石33例总结[J].中华消化内镜杂志，2001，18(4):349-350.

　　[9] 孟昭民,孙雪,钱秀芹,等.胃镜下改良圈套器切割胃石52例[J].中华消化杂志，2001，21(4):372-373.