经胃镜金属支架置入治疗贲门失弛缓症的临床价值

　　作者：王培龙 作者单位：长治医学院附属和济医院胃镜室(046000)

　　【摘要】目的：探讨金属支架治疗贲门失弛缓症的临床疗效及意义。方法：对经金属支架治疗的28例贲门失弛缓症患者的临床资料进行回顾性分析。结果：28例支架均放置成功(1例二次放置成功)，成功率为100%，其中26例支架放置后3 d内吞咽困难症状得到缓解或消失，短期临床有效率92.8%。其余2例于2 W内症状明显缓解。1例术后出血，采取内镜直视下止血治愈。3个月后取出支架，随访3月～7年，3例复发，再次支架置入后缓解。临床有效率100%。结论：经胃镜放置金属支架治疗贲门失弛缓症是一种简单可行、安全有效的方法，可以显著降低病人的创伤，提高病人的生活质量。

　　【关键词】 金属支架　贲门失弛缓症　胃镜下治疗

　　贲门失弛缓症(Achalasia AC)是一种原发性食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病。临床上主要表现有吞咽困难、食物返流、胸部和中上腹部疼痛不适[1]。1674年Thomas Wills首先报道了该病例[2]。该病较少见，国外报道年发病率1×10-5，国内较多，占食管疾病的2%～20%[3]。男女发病率相似，约为1∶1.5[4]。任何年龄均可发生，但多数在20岁～40岁。本病发病原因不清楚，可能与精神因素和自身免疫有关[5]。我院自1999年9月～2007年5月经胃镜放置金属支架治疗贲门失弛缓症病人28例，现报道如下。

　　1 资料和方法

　　1.1 一般资料

　　我院自1999年9月～2007年5月期间共治疗28例AC病人，男11例，女17例，年龄19岁～42岁，平均30.04岁，病程6月～22年。吞咽困难按Stooler分级法分为：Ⅰ级：能进软食;Ⅱ级：能进半流食;Ⅲ级：仅能进流质饮食;Ⅳ级：不能进食。本组28例中，均有不同程度的吞咽困难(100%)，Ⅰ级6例(21.5%)，Ⅱ级9例(32.1%)，Ⅲ级11例(39.3%)，Ⅳ级2例(7.1%)。

　　1.2 内镜检查

　　器械使用Olympus公司GIF-Q160型电子胃镜。所有患者支架置入术前均行内镜检查，目的包括[6]：①排除假性AC;②治疗前对食管粘膜进行评估。③对患者术前情况评估，进行手术方案确定以及器械选择。

　　1.3 支架置入方法

　　1.3.1 术前准备：所有患者常规检查血细胞分析、出凝血机制、心电图等，确定无内镜检查禁忌证。若粘膜活检证实有念珠菌感染，则在金属支架治疗前先给予药物治疗。术前禁食12 h以上，重症患者3 d前开始进食少渣流食，必要时需将食管腔内的食物残渣和液体吸出。术前15 min肌注山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg;常规咽部麻醉，取左侧屈膝卧位。

　　1.3.2 金属支架置入术：了解食管、贲门、胃及十二指肠各部位有无其他病变。然后将胃镜置于胃腔，经活检孔道插入导丝，继而边退镜边送入导丝，使导丝远端保留在胃窦部，在进镜和退镜时均应准确测定贲门狭窄段长度及病变上端距门齿的距离，以确定所选择支架的长度和支架输送器插入的深度(江苏西格玛公司)。支架长度为狭窄段长度加4 cm左右;支架输送器插入深度为病变段上端至门齿的实际距离加支架的长度。之后，沿导丝插入装有支架的输送器，用定位器卡住输送器，将前端抵住牙垫，同时让助手把胃镜送入食管内，在胃镜直视下将输送器定位于支架近端标记于狭窄口2 cm左右。术者以胸部或腹部顶住定位器，拔出输送器外管固定销，后退外管，拔出支架固定销，释放支架。释放过程中发现支架位置有误随时调整，直至合适，退出输送器，用胃镜观察支架位置良好即完成操作。

　　1.3.2 金属支架回收方法：术前准备同胃镜检查。将胃镜插入食管停留于贲门支架上方，把支架回收器经活检孔插入食管腔，伸出胃镜头端4 cm～5 cm，进入支架上口内，将回收器套管后退3 cm左右，使回收小钩暴露在外，向回拉动钢丝，小钩即沿支架内壁向上滑动，钩住支架上口内的回收丝，之后将回收器套管下推使之压住小钩以固定回收丝，将回收器收入活检孔内，可见到支架上口收缩变小，将胃镜、回收器一起缓慢提出口腔，支架即跟出体外。

　　1.4 术后处理和随访

　　支架置入术操作完成后，胃镜观察贲门扩张程度和粘膜损伤情况。通常会有较少量的渗血，无需特殊处理可自愈，若渗血较多局部可喷洒8 mg：100 mL的去甲肾上腺素或500 U/40 mL的凝血酶止血。术后禁食1 d～3 d，常规补液，给予抑酸剂及对症处理，逐渐进食水、少渣饮食，以后过渡至普食。严密观察有无呕吐、腹痛、腹胀、出血、便血、发热等症状。术后3d复查胃镜，了解支架的位置及扩张情况。定期进行门诊或电话随访，了解症状变化，必要时行胃镜检查。

　　2 结果

　　2.1 疗效判定标准

　　根据患者症状改善状况分为：①显效：进食基本正常;②有效：进食明显改善;③无效：进食状况无改善。

　　2.2 结果评价

　　支架置入术后全部患者均有不同程度的粘膜损伤和少量渗血，1例发生术后出血，采取内镜直视下止血治愈，1例发生术后移位，取出后第二次放置成功。无1例发生大出血、穿孔和心脑血管意外等严重并发症。本组28例患者支架置入后26例支架放置后3 d内吞咽困难症状得到缓解或消失，短期临床有效率92.8%。其余2例于2 W内症状明显缓解。支架置入后3 d复查胃镜，胃镜下可见支架开放良好，进镜无阻力。术后发生胸骨后疼痛者19例(67.8%)，多能忍受，术后2 d～5 d消失，少数需给予止痛药或镇静剂。随访3个月无1例发生支架移位。3月后取出支架，定期随访3月～7年，无1例复发,症状消除率达100%。

　　3 讨论

　　AC的病因尚未完全阐明，一般认为本病属神经源性疾病，可能与遗传、自身免疫、感染等因素有关。目前尚无特异有效的治疗方法，口服药物治疗对症状的缓解有限且持续作用时间短暂，仅能作为较轻病人的暂时选择;手术治疗创伤大，并发症多，术后胃食管返流发生率36%[7];肉毒毒素注射治疗症状的缓解期短，需反复注射，长期应用有可能发生毒性反应[8];气囊扩张治疗文献报道较多，疗效评价差异很大[9]。本组28例AC患者接受金属支架治疗取得了良好疗效，虽然有2例患者第一次取出支架后症状复发，经再次支架置入后同样出现显著疗效，现结合文献及作者的体会阐述如下。

　　3.1 提高疗效的关键因素

　　可取出式金属支架是治疗AC的新方法,其原理是置入病变处的支架随体温逐渐扩张,约需12 h～24 h直径达到预定值,造成贲门肌层慢性撕裂。所以贲门肌撕裂较为规则，修复时疤痕相对较少，再狭窄发生率低[10]。因此，认真观察狭窄段的形态和长度、选择适当直径的支架、支架持续放置的时间、支架放置的准确定位是治疗成功的重要因素，才能确保有效地拉断贲门部的环形肌层，从而达到长期治愈的目的。

　　由于随着支架置入肌源性贲门狭窄逐渐扩张，支撑支架周边压力逐渐减小，因此，一般在支架置入3个月左右将支架取出。但是，对于支架固定较牢固的患者，适当延长取出时间，有可能进一步提高首次支架置入远期治疗效果。

　　3.2 并发症及其防治

　　经胃镜放置金属支架常见并发症有出血、穿孔、支架阻塞、支架移位等，发生率报道不一。并发症的发生主要与选用的支架类型和直径、病变部位的形态长度、胃肠动力等因素有关[11]。因此术前通过内镜的仔细检查，充分了解病变的具体情况，选择长度、直径、种类恰当的支架，同时，操作时要轻揉，退出输送器要缓慢等，可以减少并发症的发生。

　　综上所述，胃镜下金属支架置入治疗AC操作简便、安全性高、并发症少、疗效确切，可以显著提高病人的生存质量，是目前贲门失弛缓症治疗的一种理想方法。

　　【参考文献】

　　[1] 许国铭，李兆申.贲门失弛缓症.上消化道内镜学[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2003：293～295.

　　[2] St Peter,S D, Swain. Achalasia:acomprehensive review[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2003,13(4):227～240.

　　[3] 于皆平,沈志祥,罗和生，主编.实用消化病学[M].北京:北京科学出版社,2007：80～92.

　　[4] Brisinda G, Civello I M, Albanese A, et al.Gastrointestinal smooth muscles and sphincters spasms:treatment with botulinum neurotoxin[J].Curr Med Chem,2003,10(7):603～623.

　　[5] 柯美云.贲门失弛缓症.现代胃肠病学[M].北京:科学出版社出版,1994：715～722.

　　[6] Dler DG, Romero Y.Primary esophageal motility disorder[J].Mayo Clin Proc,2001,76(2):195～200.

　　[7] Marshall JB. The long-term efficacy of pneumatic dilation and Heller myotomy for the treatment of achalasia[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2006,4(5):580～587.

　　[8] 程 凡,谢惠君,朱克利.内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症39例分析[J].中国综合临床,2004,20(7):607～608.

　　[9] 于皆平,李 欢,杨 艳,等.无X线内镜下气囊扩张治疗贲门失弛缓症的研究[J].中国消化内镜,2007,1(3):13～15.

　　[10] 刘庆森，窦 艳.贲门失弛缓症的内镜诊断与治疗操作技巧[J].中国消化内镜,2007,1(3):51～53.

　　[11] 姚礼庆，徐美东.消化道支架的临床应用及前景[J].中国实用外科杂志,2002,10:583～585.