急性胆源性胰腺炎内镜与传统治疗效果与安全性的随机对照观察

　　作者：曲永清 作者单位：广东医学院第三附属医院消化内科，广东茂名 525011

　　【摘要】 目的 比较内镜下治疗与传统治疗急性胆源性胰腺炎(ABP)的效果和安全性。方法 68例随机分为内镜组和传统组各34例(重症患者分别有9、8例)，所有患者入院后即给予内科综合治疗，内镜组患者入院24 h内行十二指肠乳头括约肌切开术，传统组患者待病情稳定后择期手术。结果 内镜组：34例ABP的血常规、淀粉酶和血生化于1、2周内基本恢复;25例轻症者经内镜治疗后2～5d体温恢复正常;9例重症者3～8d腹部体征好转。传统组：34例中有6例行急症手术。内镜组的重症患者并发症发生率为11.1%(1/9);而传统组为50%(4/8)，其数值是高于内镜组，但差异无统计学意义(P>0.05)。内镜组住院时间为(16.5±4.0)d，低于传统组的(54.0±37.0)d，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 内镜下行微创治疗ABP的住院时间短且安全性好。

　　【关键词】 内镜手术;急性胆源性胰腺炎;十二指肠乳头括约肌切开术

　　Comparison between endoscopic surgery and conventional treatment in acute biliary pancreatitis

　　QU Yongqing

　　Department of Gastroenterology, the 3rd Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Maoming 525011, China

　　Abstract: Objective To observe the efficacy and safety of endoscopic surgery and conventional treatment in acute biliary pancreatitis (ABP).Methods Sixtyeight patients were randomly allocated to two groups, and then received endoscopic sphincterotomy (endoscopic group) during 24 h or conventional treatment (conservative group).Results Blood count, serum amylase and biochemical indexes recovered generally during 12 weeks in endoscopic group; of them, 25 mild cases had normal temperature during 25 days, and 9 severe ones showed the improvement of abdominal signs during 38 days. Six cases underwent emergency operation in conservative group.There was no statistical difference in the complication of severe patients between both groups (P>0.05). The length of stay in conservative group was superior to that in endoscopic group (P<0.05).Conclusion Endoscopic sphincterotomy is safe and effective for ABP.

　　Key words: endoscopic surgery; acute biliary pancreatitis; endoscopic sphincterotomy

　　急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是一种常见的外科急腹症，占急性胰腺炎总发病率的50%以上，该病起病急、发展快、病死率高[1]。传统疗法是内科综合冶疗和/或外科手术治疗，但疗效欠佳。与外科手术相比，内镜治疗具有简便易行，痛苦小，并发症少，住院时间短，成本低等优势[2]。随着逆行胰胆管造影(ERCP)技术的不断进步，内镜治疗急性胆源性胰腺炎已达成了共识[3]。目前与此有关的随机对照研究报道不多。本文是1996年以来对我院收治的ABP患者68例随机用内镜治疗和传统治疗的疗效和安全性观察。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　1996年12月至2006年12月来我院治疗的ABP患者68例均有腹胀、上腹疼痛、腹部压痛;血尿淀粉酶升高;B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)提示胆管扩张和/或胆管结石、胆囊结石、胆道蛔虫等胆系疾病;B超或CT提示急性胰腺炎的影像学改变;均符合中华医学会外科学会胰腺学组对急性胰腺炎的临床诊断及分级标准，并排除其它诸如酒精性、高钙血症、高脂血症、外伤等原因致胰腺炎;重症胰腺炎按APACHEⅡ评分(≥8分)或Balthazar CT评分(≥Ⅱ级)。68例随机分为：(1)内镜组34例，其中男16例，女18例;年龄23～70岁，平均41.1岁;发病至入院时间平均为6h;重症患者9例。(2)传统组34例，其中男15例，女19例;年龄19～70岁，平均39.2岁;发病至入院时间平均为4h;重症患者8例。两组在性别、年龄、病情等方面具有可比性。

　　1.2 治疗方法

　　所有患者入院后即给予内科综合治疗：包括禁食水，持续性胃肠减压;应用抑酸剂(H受体拮抗剂)抑制胃酸分泌;生长抑素制剂善得定抑制胰酶分泌;维持水、电解质及酸碱平衡，扩充血容量;纠正休克。传统组患者待病情稳定后择期手术，若出现胆道急症则行急诊胆道减压、胰周引流术，并尽可能于胰腺炎症状缓解后行腹腔镜下胆囊摘除术(LC)或开腹胆囊切除、胆道探查术。

　　内镜组患者入院24 h内行十二指肠乳头括约肌切开术(EST)。术前咽部局部麻醉、肌注安定10 mg、哌替啶75 mg、6542 10 mg，所有患者在治疗过程中均给氧。先用38%泛影葡胺行ERCP检查，明确胆管梗阻部位、病变性质及程度后决定内镜治疗方法。先将斑马导丝沿ERCP导管插入，然后在十二指肠乳头处切开行EST。切开方向为11点至12点位置;切开的长度视结石大小和胆总管远端及乳头的构形而定，且不得超过十二指肠胆总管压迹(幅状皱襞)，一般为1～1.5 cm。选择混合电流，电流指数3.5～4.0。切开括约肌后，胆总管囊肿、胆总管下段良性狭窄、十二指肠乳头炎等EST后行经内镜鼻胆管引流术(ENBD)，术后定期冲洗并注入药物，待病情稳定后再行相应治疗;胆管结石或胆道蛔虫可同时行网篮碎石、网篮取石(蛔虫)，胆管下段的小结石在术后可自行脱落，而巨大结石急诊取石困难者，可在网篮碎石、取石后再行ENBD。如切口有出血，可局部喷洒凝血酶止血;如术中仍有出血可在切口旁组织内注射1：10000肾上腺素以止血或局部电凝止血。

　　1.3 统计学处理

　　计量资料以均数±标准差表示。采用t检验、χ2检验、确切概率法，P<0.05为有统计学差异。

　　2 结果

　　2.1 两组治疗效果

　　内镜组34例ABP经十二指肠镜、ERCP检查发现乳头不同程度充血、水肿。34例中胆囊结石、胆囊炎5例，胆总管结石、胆囊炎15例，胆囊结石、胆总管结石4例，单纯胆总管增宽6例，胆道蛔虫2例，胆总管下段良性狭窄2例。本组34例均成功行ERCP、EST和ENBD，其中单纯行ENBD 13例(其中有5例不能取尽结石或不能耐受当时取石者，先行ENBD，待胰腺炎好转或痊愈后择期进行第2次内镜下取石);2例EST取出蛔虫后行ENBD;19例行EST，用取石网篮尽可能取尽结石后行ENBD。34例血常规、淀粉酶和血生化于1、2周内基本恢复。25例轻症者经内镜治疗后2～5d体温恢复正常;9例重症者3～8d腹部体征好转。传统组34例在同一住院周期行LC或开腹胆囊切除、胆道探查术，其中有6例行急症手术。

　　2.2 两组并发症以及住院时间比较

　　内镜组ERCP、EST和ENBD术后有6例EST后切口有少量渗血，经喷洒凝血酶、注射1：10000肾上腺或电凝等对症止血处理后出血停止;ENBD治疗中未见相关并发症。内镜组重症患者9例中无1例因病情恶化而须中转手术，有1例后期发生胰腺假性囊肿，发生率为11.1%(1/9)。传统组重症患者8例中发生胰腺假性囊肿和胰瘘各2例，发生率为50.0%(4/8)。内镜组重症患者并发症发生率的数值高于传统组，但差异无统计学意义(P>0.05)。

　　住院时间内镜组为(16.5±4.0)d，低于传统组的(54.0±37.0)/d，差异有统计学意义(P<0.05)。

　　3 讨论

　　由胆道梗阻或感染致胆道内压力升高致ABP约占急性胰腺炎的15%～50%[1]。引起ABP的胆道病变包括胆石症、胆总管囊性扩张、先天性胰胆管汇流异常、Oddi括约肌功能紊乱等，其中胆石症是首要原因。ABP临床以急性上腹痛、恶心呕吐、发热、淀粉酶升高、发现胆道结石等病变为特点[2]。

　　急性胰腺炎的内科治疗，包括禁食、胃肠减压、应用抑制胰腺分泌的药物和支持疗法等，疗效较慢，不能控制疾病的反复发作，有时病情危笃须外科手术治疗，尽管手术的方式不断改良，但目前的病死率仍达20%～30%，甚至更高。发病后24～72 h急诊内镜ERCP及经内镜EST或ENBD已成为治疗急性胆源性胰腺炎的一种重要手段，不仅可清除胆道结石、恢复胆流、减少胆汁胰管反流、使重症胰腺炎病情迅速改善，还可减少复发。本组25例ABP患者经内镜治疗后2～5d体温恢复正常;9例ABP重症患者3～8d腹部体征好转，无1例因病情恶化而需中转手术但有1例重症患者后期发生胰腺假性囊肿。内镜组住院时间短，与传统组相比，差异有统计学意义(P<0.05);并发症发生率虽然低于传统组，但差异无统计学意义，这可能与重症患者的病例数少有关。

　　因此，内镜下微创治疗可解除壶腹部梗阻及胰管内的压力，可促进患者的症状缓解，起到治疗和预防胰腺炎发展的作用。对于提高患者的生活质量具有重要意义。我们认为内镜下行微创治疗急性胆源性胰腺炎的住院时间短且安全性好，值得在基层医院推广。

　　【参考文献】

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