持续血液滤过治疗老年重症急性胰腺炎的疗效观察

　　作者：刘晓政 樊宏伟 作者单位：南阳市中心医院消化内科，河南 南阳 473009

　　【摘要】目的 探讨持续血液滤过对治疗老年重症急性胰腺炎的治疗作用。方法 将我科2005年11月至2008年12月收住的老年重症急性胰腺炎42例患者随机分成滤过组和常规组。常规治疗包括持续胃肠减压，补液，抗休克，抗生素，生长抑素抑制胰腺外分泌，营养支持，胃管内给予元胡柴芍承气汤，控制血糖，急性肺损伤给予激素治疗，ARDS早期行呼吸末正压(PEPP)通气等。滤过组在上述常规治疗基础上行持续24 h持续静静脉血液滤过(CVVH)治疗。结果 (1)滤过组治疗24 h及7 d后，白细胞数、丙氨酸转氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)均明显改善(P<0.05)，而C反应蛋白(CRP)治疗7 d降低明显(P<0.05)。常规组治疗24 h以上指标无明显改善，治疗7 d才明显改善(P<0.05)。两组之间比较治疗24 h后ALT、BUN、Cr明显改善(P<0.05)。(2)两组之间无论在24 h后或7 d后，滤过组均较常规治疗组TNFα、IL1水平下降明显(P<0.05)。(3)治疗7 d后常规组APACHEⅡ评分明显下降(P<0.05);滤过组治疗7 d后亦明显下降(P<0.05)，较常规组下降更显著(P<0.05)，且死亡率明显下降(P<0.05)。结论 对SAP患者应用CVVH治疗，可有效减轻或阻断全身炎症反应综合征(SIRS)，改善脏器功能，减少并发症，降低死亡率。

　　【关键词】 持续血液滤过;重症胰腺炎;老年人;炎症反应综合征

　　重症急性胰腺炎(SAP)发病早期均存在严重的全身炎症反应综合征(SIRS)，SIRS失控则出现多器官功能障碍综合征(MODS)或多器官功能衰竭(MOF)，是患者早期死亡的主要原因。持续静静脉血液滤过(CVVH)可早期减轻或阻断全身炎症反应，适时清除第三间隙液体积聚，有效防止病情进一步恶化，降低病死率。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象

　　2005年11月至2008年12月，我院共收治SAP 患者42例，接受持续血液滤过者(滤过组)22(男14，女8)例，年龄(66.7±5.3)岁，其中急性呼吸窘迫综合征(ARDS)3例，急性肾衰(ARF)2例，休克5例，胸腔积液10例，肠麻痹10例。未接受持续血液滤过者(常规组)20(男13，女7)例，年龄(64.6±5.7)岁，其中ARDS 3例，ARF 3例，休克4例，胸腔积液11例，肠麻痹9例。病例选择标准〔1〕：①发病后72 h入院者;②根据临床症状，体征，血、尿淀粉酶及影像学检查诊断为SAP;③在SAP基础上出现脏器衰竭和(或)胰腺坏死、脓肿、假性囊肿等局部并发症，或Ranson评分>3分，或APACHEⅡ≥8分，或Balthazar CT积分D级以上者。生存时间均超过7 d。两组患者年龄、性别及Ranson评分、APACHEⅡ评分无显著性差异。

　　1.2 方法

　　1.2.1 治疗方法

　　常规组治疗包括持续胃肠减压，补液，抗休克，抗生素，生长抑素抑制胰腺外分泌，营养支持，胃管内给予元胡柴芍承气汤〔2〕，控制血糖，急性肺损伤给予激素治疗，ARDS早期行呼吸末正压(PEPP)通气等。滤过组在上述常规治疗基础上行持续24 h CVVH治疗，所用血液净化系统为血液净化人工肝支持系统(日本旭化成公司plasautoIQ产品)，置换液参照南京军区总医院配方治疗(成分：Na+ 140 mmol/L、 Cl- 110 mmol/L、Ca2+1.5 mmol/L、Mg2+ 0.94 mmol/L、HCO-3 35 mmol/L、Glu 10.5 mmol/L、 K+3.79 mmol/L)，治疗中血流量为100～120 ml/min，置换液总量为48～72 L/d，超滤量根据治疗量和患者容量负荷情况设定，同时给予低分子肝素抗凝。治疗人员由透析科专人负责。

　　1.2.2 观察指标

　　分别测定治疗前、治疗后24 h及7 d的指标，包括：肝肾功能、血糖、电解质、血常规，并测定血清C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介素1(IL1)(双抗体夹心ELISA法，试剂盒为华美生物工程公司产品)，同时观察治疗前及治疗后7 d APACHEⅡ及两组7 d的死亡率。

　　1.3 统计学处理

　　全部数据采用SPSS11.0软件进行统计分析，计量资料用配对t检验，计数资料组间率的比较用配对χ2检验，组内率比较用Fisher精确概率法。

　　2 结 果

　　2.1 治疗前后各组实验室指标变化

　　见表1。滤过组治疗24 h及7 d后，白细胞、血钙、丙氨酸转氨酶(ALT)、尿素氮(BUN)及肌酐(Cr)均明显改善(P<0.05)，而CRP治疗7 d降低明显(P<0.05)。常规组治疗24 h以上指标无明显改善，治疗7 d才明显改善(P<0.05);两组之间治疗24 h后ALT、BUN、Cr水平有显著差异(P<0.05)。治疗7 d后除血钙外，其他指标滤过组均改善明显(P<0.05)。表1 治疗前后两组各项实验室指标变化(略)

　　2.2 血清细胞因子变化

　　见表2。常规治疗组治疗24 h后TNFα、IL1水平无明显变化(P>0.05)，但治疗后7 d下降明显(P<0.05)。滤过组治疗24 h后及7 d后TNFα、IL1水平均明显下降(P<0.01)，且滤过组均较常规治疗组TNFα、IL1水平下降明显(P<0.05)。表2 治疗前后两组血清细胞因子变化(略)

　　2.3 两组患者APACHEⅡ评分及7 d后死亡率

　　见表3。治疗7 d后常规组APACHEⅡ评分明显下降(P<0.05);滤过组亦明显下降，且较常规组下降更显著(P<0.05)，死亡率亦明显下降(P<0.05)。表3 各组APACHEⅡ评分及7 d后死亡率(略)

　　3 讨 论

　　近年来，随着ICU的发展及器官功能支持治疗的不断进步，SAP的死亡率为15%～25%，其死亡原因多是MODS。MODS 形成多由SIRS引起，SIRS是机体的免疫应激反应过于激烈，促炎因子增多，引起组织细胞自身破坏，导致器官功能衰竭。在过去10年中，针对 SIRS促炎因子的单抗研究很多，但在临床实践中，这些单抗对全身感染和多器官功能衰竭患者均不能降低死亡率，无一通过Ⅲ期临床研究。结果未令人满意，原因之一就是一种或几种促炎因子的阻滞不能阻断全部促炎因子的影响。CVVH可以非选择性清除多种促炎因子的有害影响，控制SIRS从而维持血流动力学的稳定性，改善重要脏器功能，防止MODS发生，提高生存率〔3〕。

　　SAP是一多因素、累计多环节的疾病。首先是几种致病因素引起胰腺腺泡的损伤，释放多种受激活的胰酶及炎症细胞因素;加上细菌感染及内毒素血症，形成瀑布样连续放大反应，导致SIRS，引起严重的组织损伤，最终致MODS及MOF。SAP引起胰液外渗入腹腔内使肠黏膜屏障受损，大分子物质吸收入血及细菌移位，可加重SIRS，造成SAP的二次打击〔4〕。故反复循环放大的促炎细胞因子引起的连锁反应是SAP病情加重的中间环节。CVVH可通过对流弥散、吸附作用，迅速减轻或阻断全身炎症反应，维持内环境的稳定，防止MODS、MOF出现或减轻其程度;同时能迅速降低血胰酶浓度，减轻胰液对组织器官的直接化学损伤〔5，6〕。本观察显示，CVVH治疗24 h后，白细胞、血清钙、肝肾功能迅速改善，血滤组明显优于常规治疗组;7 d后其改善程度更加明显，且CRP下降幅度亦优于常规组，而CRP被认为是SAP的独立危险因素〔7〕。

　　CVVH治疗SAP的重要机制之一是清除细胞因子、内毒素和炎症介质，研究较多的有白三烯、血小板坏死因子、肿瘤坏死因子及白细胞介素等〔5，7〕。本研究观察到CVVH可在24 h及7 d后迅速降低血清中内毒素TNFα及IL1的水平，较常规治疗组下降明显，说明CVVH能够减少或清除炎症介质;同时CVVH是连续、缓慢地清除水分和溶质，清除过多的溶质能不断调节体液平衡，更符合状生理态，为营养支持提供了条件，使SAP患者全身整体改善提供了条件〔8〕。笔者也观察到治疗7 d后滤过组的APACHEⅡ评分明显优于普通治疗组。本研究虽然观察病例较少，但仍看到滤过组的死亡率明显下降。

　　近年来血液滤过在重症胰腺炎中的应用价值已得到广泛肯定，但围绕这一技术所开展的争论从未停止过。根据笔者的观察，对SAP患者在综合治疗的基础上尽早应用CVVH治疗，可有效减轻或阻断SIRS，改善脏器功能，降低死亡率，值得推广。

　　【参考文献】

　　1 中华医学会消化病分会胰腺疾病学组.中国急性胰腺炎诊治指南(草案)〔J〕.胰腺病学,2004;4(1):358.

　　2 樊宏伟,丁小琳.生长抑素联合元胡柴芍承气汤治疗重症胰腺炎的临床研究〔J〕.胰腺病学,2005;5(1):335.

　　3 李维勤，张震环.持续大流量血液滤过治疗重症胰腺炎的研究〔J〕.胰腺病学，2006;10(6)：689.

　　4 Ogawa M.Acute pancreatitis and cytokines:“Second attract” by septic complication leads to organ failure〔J〕.Pancreas,1998;16(6):3125.

　　5 杨朝晖,杨 军,江勇俊.连续血液滤过对重症胰腺炎诱发组织器官损害的保护作用〔J〕.中国危重病急救医学,2004;16(4):2324.

　　6 李振江,陈 伟，许越清，等.重症急性胰腺炎患者HVCVVH清除细胞因子的作用〔J〕.第四军医大学学报,2004;25(9):8468.

　　7 Brown A，Orav J,Banks PA.Hemoconcentration in early marker for organ failure and necrotizing pancreatitis〔J〕.Pancreas,2000;20(4):3672.

　　8 郭 佳,黄宗文.持续血液净化疗法在重症胰腺炎中的作用〔J〕.世界华人消化杂志，2008;16(12)：13236.