窄带成像放大内镜对早期食管癌及癌前病变的诊断价值

　　作者：王 强, 童 强, 姜东升, 李胜保, 张卫国, 邓卫平 作者单位：(郧阳医学院附属太和医院消化内科,湖北 十堰 442000)

　　【摘要】 目的：研究食管黏膜微血管改变与组织学的关系，以探讨窄带成像放大内镜(NBIME)对早期食管癌及癌前病变的诊断价值。方法：168例常规内镜下食管黏膜病变患者用窄带成像技术(NBI)、卢戈氏碘染色法观察其上皮乳头内毛细血管袢(IPCL)的形态学改变，并活检组织做病理学分析;30例正常者做对照组。结果：NBI和碘染色内镜显示食管病变程度及范围明显优于常规内镜，但碘染色内镜存在不良反应(15.65%);正常对照、食管炎、低级别瘤变、高级别瘤变及食管癌IPCL主要形态分类分别为Ⅰ型(100%)、Ⅱ型(84.45%)、Ⅲ型(52.00%)、Ⅲ型(69.23%)、Ⅳ型(64.29%)。结论：NBI内镜可以替代碘染色内镜;亦可根据食管黏膜IPCL形态判定组织学类型，提高了早期食管癌及癌前病变的发现率。

　　【关键词】 食管肿瘤;微血管;窄带成像技术;放大内镜

　　Diagnostic Value of Narrowband Imaging System with Magnifying Endoscopy in Early Esophageal Carcinoma and Precancerous Lesions WANG Qiang，TONG Qiang，JIANG Dongsheng，LI Shengbao,ZHANG Weiguo,DENG Weiping (Department of Gastroenterology,Taihe Hospital,Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract: Objective To explore the diagnostic value of narrowband imaging(NBI)system with magnifying endoscopy in early squamous esophageal cancer and precancerous lesions on basis of the relationship between microvascular changes of esophageal mucosa and histology.Methods The morphology change of intraepithelial papillary capillary loop was observed with narrowband imaging and Lugol's iodine staining in 168 patients with esophageal mucosa, and pathological biopsy were performed,thirty healthy volunteers were enrolled as control.Results NBI and Lugol's iodine staining endoscope were superior to conventional endoscope on the degree and extent of esophageal lesions,but there were 15.65% side effects accurance in iodine staining endoscope;the main morphous classification of normal control,esophagitis,low grade neoplastic lesion,high grade neoplastic lesion and IPCLwere type Ⅰ(100%),type Ⅱ(84.45%),type Ⅲ(52.00%),type Ⅲ(69.23%), type Ⅳ(64.29%),respectively.Conclusion NBI endoscopy could replace iodine staining endoscopy;the histological type could be classified with ICPL of esophageal mucosa,NBI magnifying endoscopy can improve the diagnostic rate of early squamous esophageal cancer and precancerous lesions.

　　Key words: Esophageal neoplasms;Microvasculature;Narrowband Imaging;Magnifying endoscopy

　　食管癌早期症状轻微，极易被忽视，当出现进行性吞咽困难的典型症状时，多为中晚期，治疗效果极差,改善预后的关键是早期诊断与治疗。近来，国外学者结合手术标本的实体显微镜观察及相应的病理结果，对食管黏膜表面的微小血管形态进行分类研究，提出上皮乳头内毛细血管袢(intraepithelial papillary capillary loop，IPCL)等微血管的形态变化对区分食管黏膜良、恶性病变具有重要价值[1]。本研究通过应用窄带成像放大内镜(Narrowband Imaging System with Magnifying Endoscopy，NBIME)直接观察食管黏膜微血管结构改变，探讨NBIME在诊断食道黏膜早期癌及癌前病变中的价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 研究对象

　　选取2008年4月-2009年3月在十堰市太和医院内镜中心常规内镜观察下有食管黏膜粗糙、糜烂、斑块、颜色异常、微隆起或凹陷等改变的患者168例，对病变区域进一步行NBIME观察，并选择30例食管黏膜正常者作对照。

　　1.2 方法

　　应用NBI主机及光源(Olympus CV260SL)、放大内镜(Olympus GIFQ260)，均由同一位资深内镜医师操作，进镜后先行常规聚焦检查食管黏膜，然后在NBI模式下再观察食管黏膜。根据NBI内镜成像原理正常食管黏膜无明显的褐色区域，为阴性，而病变区域呈褐色，为阳性。发现阳性病变后，启动变焦放大功能对病变区微血管的形态放大观察，进行IPCL形态分型。

　　全部病例随后再应用1.2%卢戈氏碘液行全食管黏膜染色，先后对比观察NBI染色与碘染色的效果。正常食管黏膜碘染色后呈棕褐色，为阴性，而病变区域不着色，为阳性。对NBI阴性而碘染色阳性的病变再次启动变焦放大功能对病变区微血管的形态进行放大观察，对所有NBI阳性及碘染色阳性区域取活检送病理检查。

　　1.3 IPCL形态分型的判定标准

　　按Miwako等[2]的标准将微血管IPCL的变化分为4型：Ⅰ型：上皮下乳头内毛细血管为规则排列的细圆环状;Ⅱ型：乳头内毛细血管形态保持、排列尚规则，但可见管径扩大和(或)延长;Ⅲ型：乳头内毛细血管破坏、管径大小不一，排列不规则，可出现蛇状弯曲;Ⅳ型：乳头内毛细血管均被破坏、微血管呈复层及交织分布，出现新生血管且有不规则分支或呈DNA螺旋状。

　　2 结果

　　2.1 病理诊断结果

　　168例病人，经活检组织病理诊断：食管炎116例，低级别瘤变25例，高级别瘤变13例，早期食管癌14例。NBI下病变呈褐色区域即碘染色见不着色区域为早期癌，而在常规内镜观察隆起明显即NBI下着色淡处、碘染色下深棕色处为鳞状上皮增生。

　　2.2 NBI与碘染色内镜结果

　　30例食管黏膜正常者NBI内镜、碘染色内镜均为阴性，食管炎、低级别瘤变、高级别瘤变、早期食管癌患者NBI及碘染色内镜均为阳性，二者都能非常清晰显示食管病变及病变范围，明显优于常规内镜，而NBI内镜与碘染色内镜效果无明显差别(见图1～3);NBI内镜无不良反应发生，而碘染色内镜不良反应发生率为15.65%(31/198)：有29例出现胸骨后烧灼感，2例出现呛咳，未经特殊处理，24 h后自行缓解。

　　2.2 NBIME下IPCL形态与病理组织学关系

　　见表1。结果发现：食管癌IPCL主要为Ⅳ型，高级别瘤变主要为Ⅲ型，低级别瘤变主要为Ⅲ及Ⅱ型，食管炎主要为Ⅱ型，正常食管黏膜为Ⅰ型(见图4～8)，正常对照组、食管炎组、低级别瘤变组、高级别瘤变及食管癌组间IPCL的形态有明显差别。表1 NBIME下IPCL形态与病理组织学关系

　　组别nⅠ型Ⅱ型Ⅲ型Ⅳ型正常对照组3030(100%)000食管炎组11611(9.48%)98(84.48%)7(6.03%)0低级别瘤变组25010(40.00%)13(52.00%)2(8.00%)高级别瘤变组1302(15.38%)9(69.23%)2(15.38%)食管癌组14005(35.71%)9(64.29%)

　　3 讨论

　　我国是食管癌的高发地区，早期食管癌积极治疗5年生存率在90%以上，而进展期食管癌5年生存率仅为30%左右，改善预后的关键是早期诊断与治疗。早期食管癌及癌前病变的发现及诊断主要依靠内镜及内镜指示下活检病理学检查，随着常规内镜的普及，发现仍有部分早期食管癌及癌前病变被漏诊，因此在常规内镜的基础上，提高早期食管癌及癌前病变的检出率是研究的重点。

　　目前，常规内镜下碘染色在食管癌高发地区对高危人群进行早期食管癌及癌前病变的筛查被认为是提高其检出率切实可行的好方法[3]。但在应用中发现碘染色存在一些弊端，如喷洒碘液后引起患者胸骨后烧伤感、呛咳等不适，对碘过敏者、颈段食管均无法应用碘染色进行观察[4]，本研究也发现其不良反应发生率为15.65%。为了克服上述碘染色弊端，近年来国外应用NBI内镜又称电子染色内镜替代碘染色内镜，在临床应用取得很好的效果。NBI内镜与常规内镜不同之处在于它利用特殊的滤光器将氙气灯光的白光窄化(蓝光：390～495 nm、绿光：500～575 nm、红光：585～655 nm)，减短波长，强化蓝光，由于血红蛋白吸收的波长在415 nm左右，血液对蓝光吸收较强，且由于食管癌的毛细血管异常丰富，在肿瘤早期即出现，故NBI以褐色强调可清晰显示黏膜表面病变形态结构和毛细血管形态，与周围正常黏膜形成鲜明对比，从而发现早期的浅表癌[5]。

　　本研究结果显示NBI内镜、碘染色内镜二者都能非常清晰显示食管的病变及病变范围，明显优于常规内镜，而NBI内镜优于碘染色内镜在于：NBI内镜无不良反应发生，并且操作简单，只需按动一个按钮即可在白光模式与NBI模式间快速转换。该研究还发现无论是NBI内镜，还是碘染色内镜均不能区分食管病变的良、恶性，由于食管的慢性炎症等良性病变时食管上皮细胞不同程度损害，碘染色也可呈淡染或不染色，同时食管的慢性炎症时毛细血管也相对丰富，炎症部位在NBI下也呈阳性。

　　IPCL为管径较细的环形结构，排列规则，常规内镜观察时只能观察到位于黏膜下层的引流的静脉和其发出的树状血管，而黏膜层的IPCL通常在80倍以上的放大内镜下才能观察到。虽然NBI或碘染色能发现常规内镜不易发现的食管病灶，但对鉴别病变的良、恶性缺乏特异性。NBI联合放大内镜的放大效应能直接观察食管黏膜微血管的形态结构变化，可以根据食管黏膜IPCL的形态类型初步判定病变的病理组织学类型，在早期食管癌及癌前病变的诊断中具有很好的临床应用价值，值得进一步推广应用。

　　(文中图1～8见封三)

　　【参考文献】

　　[1]Kumagai Y，Iida M,Yamazaki S，et al.Magnifying endoscopic observation of the upper gastrointestinal tract[J].Digestive Endoscopy，2006，18(3):165-172.

　　[2]Miwako A，Masahiro T，Hideaki A，et al.Evaluation of microvascular patterns of superficial esophageal cancers by magnifying endoscopy[J].Esophagus，2005，2(4)：191-197.

　　[3]王 强，童 强，李胜保，等.内镜染色指示下射频治疗食管不典型增生的研究[J].临床消化病杂志，2007，19(3)：155-156.

　　[4]Kozu T，Saito Y，Nonak S，et al.Early detection of hypopharyngeal cancer by narrowband imaging[J].Digestive Endoscopy,2006,18(S1):S6-8.

　　[5]Goda K，Tajiri H，Kaise M，et al.Flat and small squamous cell carcinoma of the esophagus detected and diagnosed by endoscopy with narrowband imaging system[J].Digestive Endoscopy，2006，18(S1)：S9-12