内镜下黏膜剥离术治疗黏膜下隆起性病变的价值

　　作者：陈正义,吕静，云小余 作者单位：海南省海口市人民医院消化内科, 海南 海口 570208

　　【摘要】目的：探讨内镜黏膜下剥离术(endos copic submucosal dissection, ESD)治疗消化道黏膜下隆起性病变的疗效和安全性。方法：对内镜发现的15例消化道黏膜下肿物进行超声内镜检查(15例病变均位于黏膜下层)，应用TT刀、HOOK刀、IT刀等工具进行内镜黏膜剥离术(ESD)治疗。先用1∶10000肾上腺素加美蓝在黏膜下注射抬高病变，使病变与肌层相分离。预切开病变周围黏膜，剥离病变下方黏膜下层结缔组织，再对肿瘤进行钝性分离，完整切除病变。结果：病变最大直径为6～18mm，平均8mm，15例均成功完成ESD治疗，手术时间26～61min(平均41min)。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。本组ESD病例未见术后出血、穿孔等并发症。结论：ESD治疗消化道黏膜下隆起性病变安全、有效，可以完整切除消化道黏膜下病变，提供完整的病理诊断资料。

　　【关键词】 内镜黏膜下剥离术;黏膜下肿瘤;消化道

　　Effect of endoscopic submucosal dissection on submucous bulging lesion

　　CHEN Zhengyi1 , LV Jing1 , YUN Xiaoyu1

　　(Department of Gastroenterology, People's Hospital in Haikou Haikou 570208,China)

　　[ABSTRACT] Objective: To discuss the effect and safety of endoscopic submucous dissection on treating submucous bulging lesion in digestive tract. Methods: Ultrasound endoscopic examination was done to 15 submucous abnormal protuberance in digestive tract (all were located in submucous layer), then ESD was employed by tools such as TT knife, HOOK knife and IT knife. 1∶10000 epinephrine with methylene chloride was injected under mucous membrane to raise lesion position and separate them from muscular layer. Cut the mucous membrane around the pathological changes for pretreatment, peeled off connective tissue in lower submucous layer, bluntly separated the tumor, and cut off the mass wholely. Results: The maximum diameter of lesion was 618 mm, average 8 mm. All 15 cases were treated with ESD successfully with operating time 1661 min (average 41 min). All mass peeled off had complete capsule, intact foundation and cutting edge. No complications such as postoperative hemorrhage and perforation occurred. Conclusion: ESD is safe and effective for treating submucous bulging lesion. It can cut off tumor in digestive tract completely and provide valuable pathological data for diagnosis.

　　[KEY WORDS] Endoscopic submucous dissection; Submucous tumor; Digestive tract

　　内镜黏膜下剥离术(ESD)以内镜黏膜切除术(EMR)为基础，是一种安全、有效的微创治疗早期消化道肿瘤和黏膜下肿瘤的新技术。我院2008年8月～2009年6月采用内镜下黏膜剥离术治疗消化道黏膜下隆起性病变15例，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　本组15例，男性9例，女性6例。年龄25～70岁，平均47.5岁。内镜检查前均有腹胀、腹痛，大便次数增多等消化道症状，病变部位：食管9例，胃5例，直肠1例。内镜发现黏膜下肿瘤后行超声内镜检查，全组病例病变位于黏膜下层，未达固有肌层，手术患者均无内镜治疗禁忌证。术前常规行血常规、凝血试验、心电图等检查，并签署知情同意书，告知患者ESD的优点及风险。

　　1.2 方法

　　1.2.1器械

　　采用富士能EG590电子内镜，EC590WM电子肠镜、高频电切开、HOOK刀、IT刀、TT刀、止血夹。

　　1.2.2 ESD方法

　　(1)黏膜下注射：将1∶10000肾上腺素加美蓝在病灶周围黏膜下层多点注射使之隆起。(2)标记：用HOOK刀于病灶边缘进行电凝标记。(3)切开病变外侧缘黏膜：用IT刀或TT刀进行环周标记点的黏膜层切开。(4)剥离病变：应用IT刀或TT刀对肿瘤进行钝性分离，使病灶完全剥离。(5)创面处理：用钛夹闭合创面。

　　1.2.3 ESD术后处理

　　ESD术后24h卧床休息、禁食、抑制胃酸(对于上消化道病变)、常规使用抗生素和使用止血药物，注意观察腹部体征，注意有无消化道出血、穿孔等并发症发生，术后半年复查内镜和EUS。切除病变送病理及免疫组化检查。

　　2 结果

　　15例患者均顺利完成手术，平均手术时间41min(26～61min)，切除的肿瘤平均直径为8mm(6～18mm)。术后常规病理及免疫组化结果如下：平滑肌瘤11例(其中食管9例，胃2例)，胃间质瘤1例，异位胰腺1例，脂肪瘤1例，直肠类癌1例。所有ESD剥离病变包膜完整，基底和切缘未见病变累及。术后随访复查内镜和EUS，创面愈合，无病变残留和复发。

　　3 讨论

　　随着内镜检查的普遍开展和内镜超声的广泛应用，消化道黏膜下肿瘤的发现和诊断水平有了显著的提高[1]。内镜黏膜下剥离术是在内镜黏膜切除术基础上发展起来的内镜治疗技术，EMR和ESD作为局部微创手术，最早用于治疗局限于黏膜层且无淋巴结转移的早期胃癌，安全、有效[2]。内镜下高频电切除治疗虽然在临床上已获得了广泛应用，但治疗消化道黏膜下肿瘤时圈套器滑脱，难以一次完整切除病灶，肿瘤残留、出血、穿孔等并发症发生率高[3]。临床实践表明，对来源于黏膜肌层和黏膜下层的肿瘤，如平滑肌瘤、脂肪瘤、类癌等，不论病变大小，ESD能一次完整切除病变，并发症发生率较低，对来源于固有肌层的肿瘤，ESD在切除病变的同时往往伴有消化道穿孔，但可通过金属夹缝合穿孔的气腹可很快得到控制，结合禁食、卧床休息、静脉应用抗生素等，保守治疗一般均能成功[4]。

　　总之，近年来ESD技术发展迅速，对于黏膜下肿瘤的切除临床大量报告表明，通过单钳道内镜行ESD能突现较大病变的一次性大块剥离，剥离的病变能提供完整的病理诊断资料，病变局部的复发率也较低[5]。ESD作为一种微创治疗方法，为消化道黏膜层病灶，尤其是早期肿瘤以及黏膜下肿瘤的治疗开辟了新的途径。尽管如此，使用ESD技术时仍有发生穿孔和出血等并发症的可能，因此，必须由有经验的内镜医师操作和助手的默契配合，操作前，黏膜下注射1∶10000肾上腺素使黏膜隆起环节尤为重要，用IT刀进行瘤体剥离技术要求高，看准病灶，动作要轻柔，对于有动脉处应先凝固好再剥离，并逐渐分离出病灶。经过我院进行15例黏膜下肿瘤剥离术的经验，我们认为这是一项非常好的治疗方法，可以完整切下较大的瘤体，且只要操作得当，很少发生并发症。

　　【参考文献】

　　1 周平红，姚礼庆，秦新裕.经内镜微探头超声检查对大肠黏膜下肿瘤的诊断价值[J].中华胃肠外科杂志，2003，6(1):1416.

　　2 Mototsugu K. Endoscopic submucosal dissection is being accepted as a new procedure of endoscopic treatment of early gatric cancer[J]. Internal Medicine,2005,44(2):8586.

　　3 任旭，孙晓梅，郝金玉，等.内镜治疗消化道黏膜下肿瘤[J].医学研究通讯，2004，33(6):5456.

　　4 Minami S, Gotoda T, One H, et al. Complete endoscpic closure of gastric perforation induced by endoscopic resection of early gastric cancer using endoclips can prevent surgery (with video)[J].Gastrointest Endosc,2006,63(4):596601.

　　5 Gotoda T, Friedland S, Hamanaka H, et al. A learming curve for advanced endoscopic resection[J]. Gastrointest Endosc,2005,62(6):866867.