经内镜治疗胆总管结石的临床体会

　　作者：王培龙 作者单位：长治医学院附属和济医院内镜科(046011)

　　【摘要】 目的：探讨经内镜治疗胆总管结石的效果。方法：对确诊的68例胆总管结石患者，经内镜乳头插管行内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，根据乳头形态及结石大小行乳头切开，采用取石网篮或球囊取出结石。术后部分患者放置鼻胆引流管。结果：68例患者行EST 1次取石成功59例，2次取石成功7例，成功率97%，取石失败2例。术后放置鼻胆管引流者48例，占70.5%。结论：经内镜治疗胆总管结石具有微创、简单、有效、可重复等优点，因此存在广阔的临床应用空间。

　　【关键词】 胆总管结石 内镜治疗 ERCP

　　胆管结石是我国的常见病，ERCP是确诊胆管结石的最佳方法。ERCP不仅可直观结石的大小、数目、部位等，而且可进行活检及细胞学检查。与核磁共振胰胆管成像术(MRCP)、经皮经肝胆管造影术(PTC)相比，误诊率低[1]。2005年11月～2007年12月，我院应用十二指肠镜治疗胆总管结石患者68例，取得了满意疗效，总结如下。

　　1 临床资料

　　1.1 一般资料

　　本组确诊的68例胆总管结石患者，男42例，女26例，29岁～83岁，平均52.5岁。其中原发性胆总管结石48例，胆囊切除术后胆总管结石或复发性结石20例，术前均经B超、MRCP或T管造影诊断为胆总管结石，术中经ERCP证实诊断。结石直径<1.0 cm的18例，1.0 cm～1.5 cm的40例，1.6 cm～2.0 cm的8例，>2.0 cm的2例。单颗结石23例，2颗结石13例，2颗以上结石15例，泥沙样结石17例。伴有乳头旁憩室30例。

　　1.2 器械

　　Olympus公司的JF-140型电子十二指肠镜及相关附件、PSD-20高频发生器。

　　2 方法

　　2.1 术前准备

　　所有患者常规检查血细胞分析、出凝血机制、肝功能、血淀粉酶、腹部B超或CT扫描或磁共振胆管显影、心电图等，确定无内镜检查禁忌证，做碘过敏试验，并签署知情同意书。术前禁食12 h以上，术前15 min肌注山莨菪碱10 mg、地西泮10 mg;通过连接线把内镜、病人回路电极板、高频发生器连接起来形成回路;常规咽部麻醉，取俯卧位，置入牙垫，并使牙垫外缘紧贴门齿。

　　2.2 操作方法

　　①乳头括约肌切开取石术：进镜后用造影导管或切开刀行ERCP，X线监视下，明确结石位置、大小、数量。开启高频发生器，调节切开功率40 W，通过举钳器将呈弓形的切开刀上抬，沿11点～12点方向切开乳头，切开长度根据乳头结构形态和结石大小决定，以达到切开的隆起皱襞，而不超过其上缘为准。结石直径<1.0 cm的多采用取石网篮套取结石，直径>2.0 cm的结石经机械碎石后取出，泥沙样结石和碎石后取石加用气囊拖石。当结石被拖至乳头肌切口时，固定住网篮或球囊，旋转十二指肠镜大钮，使其前端向下，适当右旋镜身，必要时少许插入十二指肠镜，使作用力的方向与胆管的走向一致，即可将结石拖出。②鼻胆管引流术：术后通过造影导管或切开刀插管交换导丝，通过导丝将鼻胆引流管送至满意位置，在X线监视下，边退镜边插管，退镜达口腔时，固定引流管后拔出十二指肠镜。之后将一根较为润滑的聚乙烯塑料管从鼻腔插至咽部，然后用外科镊子将其从口中夹出，将引流管穿入聚乙烯导管中，再将两者一起从鼻腔拉出，直至引流管在咽部取直。本组术后放置引流管者48例。

　　2.3 术后处理

　　术后6 h及次日晨查血、尿淀粉酶。严密观察血压、心率、粪色，以判断有无消化道出血。注意发热、腹痛、呕吐等症状，对疑有胆道感染及胰腺炎者，对症处理。造影证实胆石已取净者，可拔除鼻胆引流管。

　　3 结果

　　3.1 治疗结果

　　行EST1次取石成功62例，2次取石成功4人，成功率97%，取石失败2人。部分直径>1.5 cm的胆总管结石系结构松散的泥沙样结石，直接经取石网篮取出后加用气囊拖石，部分直径>2.0 cm的结石经机械碎石后取出，并用气囊拖石。取石后行ERCP，未见充盈缺损。术后放置鼻胆引流管48例，占70.5%。

　　3.2 术后并发症

　　EST术后并发症2例，发生率2.9%，其中消化道出血1例，急性胰腺炎1例，经治疗后痊愈。28例患者术后出现腹痛、恶心及一过性高淀粉酶血症，给予对症处理。

　　4 讨论

　　胆总管结石是临床常见的胆道疾病，自1973年Kawai和相马、1974年Classen和Demling报道了内镜下十二指肠乳头括约肌切开术(EST)治疗胆总管结石以来，标志着治疗性ERCP技术的诞生。随着相关附件和操作技术的发展完善，EST已成为处理胆道疾病不可或缺的治疗手段。主要适用于胆囊切除术后胆总管结石残留或复发的患者，尤适用于高龄和手术风险较大的患者[2]。

　　本组68例患者经十二指肠镜下EST后取石，成功率为97%，我们的认识体会是：①插管成功先行造影，对结石的位置进行准确定位，选择合适的乳头切口位置和大小，保证取石网篮或球囊导管与胆管的轴向同方向，有利于结石的取出;②将取石网篮插入到结石的上方，缓慢移动或在结石上方不断抖动取石网篮将结石套住，若结石不断滑出网篮，可以将网篮靠得结石更近些，以便把其抓得更加牢靠。之后将结石拖入十二指肠内。一旦套取了结石，最重要的是结石的尺寸必须足够小，以保证顺利通过远端胆管和已被切开的乳头括约肌，否则须行机械碎石，以防止盲目拖石造成结石嵌顿。如果有多个结石，应首先将最下面的结石取出，以防止结石嵌顿。本组3例是行机械碎石后取出。2例EST成功后未能取出结石，1例因胆总管结石伴多发左右肝管内结石;1例因结石嵌顿在胆总管中段，远端胆管不扩张，网篮无法打开套取结石，而气囊导管又无法移动结石，放置鼻胆管后转外科手术;③部分结构松散的结石及较大较硬的结石机械碎石网篮取出后，需要通过取石球囊反复清扫，把残留的结石碎片拖入十二指肠，或用生理盐水反复冲洗胆管，以排出残留结石碎片;④如果肝内胆管结石比较松动，可将导丝穿过结石旁，然后进入上游胆管，将取石球囊置于结石上方，通过常规方法将结石取出，或将取石球囊置于结石下方，充气后使球囊和胆管内径基本一致，之后快速拉动球囊，在结石下方形成负压，拉动结石向肝外胆管滑动[3];⑤鼻胆管在EST取石后应用非常重要，尤其是对于多发结石、碎石后取石、泥沙样结石患者非常适用。因残留结石碎片会增加术后并发症，鼻胆管可充分引流胆汁，预防胆道压力增加，有效防止并发症的发生。本组行鼻胆管引流术48例，均获得了很好的效果。

　　EST技术现在虽然已经比较成熟，但是仍存在并发症，常见的主要是出血、穿孔、重症急性胰腺炎。本组1例发生消化道出血，考虑系切口电凝不充分所致，经内镜下止血治愈。1例发生急性胰腺炎，考虑EST术时乳头括约肌切开不充分，术后乳头括约肌狭窄，导致胆道引流不畅或胆汁淤积，引发胆道症状复发，经禁食、抗感染、抑酸、抑制胰酶分泌等处理后治愈。预防并发症发生的具体措施如下[4]：①操作者具有丰富的经验，熟练的操作技术;②适当的乳头大切开，减轻胆道压力，保障胆汁引流的通畅，预防胆管炎和胰腺炎;③乳头切开时应保证切开方向的准确性，避免切开方向错误损伤胰十二指肠动脉，乳头旁憩室较大或较多的患者不宜大切开，掌握好切开长度，术后禁食，预防出血和穿孔等并发症;④对于大结石不可盲目硬取，以免造成结石嵌顿;⑤老年患者操作时最好同时进行动脉氧监测，保证操作顺利进行。

　　【参考文献】

　　[1] 许国铭,李兆申主编.上消化道内镜学[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2003：485～500.

　　[2] 胡 冰,周岱云,龚 彪.ERCP临床诊疗图解[M].第1版.上海:上海科学技术出版社,2004：238～269.

　　[3] 林三仁主编.临床胃肠内镜学[M].第1版.北京:北京大学医学出版社,2008：683～703.

　　[4] 何向阳,张爱农,文 琴.内镜治疗胆总管结石的临床分析.中华消化内镜杂志,2007,24:292～293.