Barrett食管的诊断及其与食管腺癌的关系

　　作者：宋亮 作者单位：中南大学湘雅医学院

　　【关键词】 Barrett食管;食管腺癌;内镜

　　Barrett 食管(Barrett's esophagus,BE)是由英国心胸外科医生Barrett在1950年首次报道，并以他的名字命名的。BE是指食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象,可伴肠化或无肠化，其中伴有特殊肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变[1]。BE的一般发生率为0.25%～3.90%，而反流性食管炎病人的发病率可高达10%～20%[2]。BE最多见于白种人，黑人和亚洲人相对较少。BE与食管腺癌的发生率密切相关，是一种主要的食管腺癌的癌前病变。因此，提高对BE的认识和诊断率是食管癌早期防治的重要环节[3]。

　　1 BE的临床表现

　　BE本身通常不引起症状，主要表现为胃食管反流(GERD)的症状，如烧心、反酸、胸骨后痛和吞咽困难等。但有25%左右的患者并无胃食管反流症状，因此在筛选BE病例时不应仅仅局限于患有胃食管反流病人群，在常规胃镜检查时也应注意有无BE的存在。

　　2 BE的内镜下表现

　　内镜下BE的典型表现是胃食管结合处(gastro-esophageal junction,GEJ)的近端出现橘红色柱状上皮[1]，即鳞、柱状上皮交界处(squamoucolumnar junction,SCJ)的齿状线在GEJ的上方[4]。按照化生的柱状上皮的长度可分为长段BE(long segment Barrett esophagus,LSBE)和短段BE(short segment Barrett esophagus,SSBE)。LSBE指化生的柱状上皮累及食管全周且长度≥3 cm，SSBE指化生的柱状上皮未累及食管全周或累及全周但长度<3 cm[5，6]。按照内镜下形态分类：分为全周型、舌型和岛状[1]。

　　3 BE的诊断

　　日本学者青木照明等提出了对BE的诊断标准：①内镜诊断：首先内镜认定食管胃连接处有BE的存在，唯须以食管下端栅状血管下端定为食管胃连接处。②病理诊断：内镜诊断为BE的部位经病理学活检认证有病理性柱状上皮[7]。内镜下BE表现为GEJ的近端出现橘红色柱状上皮，即SCJ与GEJ分离。色素与放大内镜检查有助于对灶状肠上皮化生的定位，并能指导活检。活检取材推荐使用四象限活检法，即常规从胃食管结合部开始向上以2 cm的间隔分别在4个象限取活检，对疑有BE癌变者应每隔1 cm进行4个象限取活检，对有溃疡、糜烂、斑块、小结节狭窄及其他腔内异常者，均要取活检进行病理学检查。Barrett上皮组织学分型可分为胃底型、贲门型及特殊肠化型，其中以特殊肠化型最易癌变，因此提高肠化的诊出率显得极为重要[1，8]。

　　近年来对BE的诊断有许多新技术的出现。放大内镜因具有高清晰度，能更为清楚地观察黏膜表面的情况，已被用于BE的诊断;采用在色素内镜及荧光内镜指导下进行活检，以提高肠型上皮的检出率已受到越来越多学者的关注[8]。Otto S.Lin等认为胶囊内镜现在虽不适合做为BE诊断的常规手段，但可用于不愿意忍受常规内镜痛苦的病人的诊断[9]。共聚焦显微内镜可以在体内进行实时黏膜层组织学诊断，为BE的诊断和BE患者的监测提供了有利的工具，共聚焦内镜使组织学靶向活检成为可能，这一最优化活检使早期癌的检出率明显提高，必将在临床实践工作中发挥重要的作用[10]。

　　4 BE与食管腺癌的关系

　　BE食管是一个具有重要临床意义的食管疾病。它与食管腺癌的发生密切相关,是一种主要的食管腺癌的癌前病变。我国属于食管癌高发区,据报告我国食管癌发病率逐年增高,其中食管腺癌约占5%，特别值得指出的是,西方国家，特别是英、美、法等国近年来食管-胃交界部腺癌发生率明显升高。为所有恶性肿瘤中增长速度最快的一种。

　　多数的统计数字表明,BE的腺癌发生率为5%～20%，2%～5%的BE病人可发展成腺癌，在原发性食管腺癌中,有50%来自BE[11]。在BE病例中,非典型增生(Dysplasia)的发生率为26%～43%。尤其是在特殊肠化型中,非典型增生的发生率最高为93%,贲门型约为21%。BE由来的腺癌大多出现在靠近胃-食管结合的部位,腺癌周围的非典型增生病灶非常多见,而且也可以见到腺癌的多中心发育。在Barrett's腺癌的切除标本中,非典型增生灶的检出率为70%～100%[12]。可见BE与食管腺癌的发生密切相关,而BE中的非典型增生则是腺癌发生的先兆,是癌前病变[3]。

　　BE黏膜癌变是一个多阶段多步骤的过程，经历了化生-间变-癌变三个阶段[13]。酸在BE发生、发展和癌变过程中起着重要作用。越来越多的人认为，酸与环境因素及分子生物学的异常共同促进了BE病程的演变。BE黏膜异型增生中有一系列基因变化起作用，包括DNA非整数倍性变化、细胞增殖标记异常、P53突变等，通过随访监测这些分子标记，可以预测BE癌变及早期诊断食管癌。环氧合酶-2(COX-2)又称前列腺素内氧化还原酶，在正常生理状态下，多数组织不表达，而当受到生长因子、细胞因子、炎症递质、各种促癌因素、细菌内毒素和激素等刺激因素作用时，其表达迅速上调，免疫组化证实，癌细胞、炎症细胞、血管内皮细胞、纤维细胞均明显表达COX-2蛋白。在BE转变为食管腺癌的发生、发展过程中，COX-2过度表达是这一癌变过程中的一种常见形式[14]。

　　总之，BE与食管腺癌关系密切，如能尽早诊断BE，并积极治疗，使化生的柱状上皮再转变为鳞状上皮，可有效的防止食管腺癌的发生。

　　【参考文献】

　　[1] 中华医学会消化病学分会.Barrett食管诊治共识(2005重庆草案).胃肠病学和肝病学杂志,2006,15:80～81.

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　　[13] 朱爱勇,李兆申,许国铭.Barrett食管与食管腺癌的发病机制研究进展.国外医学·消化系疾病分册,1999,19(1):4.

　　[14] 张 妲,杜 昕,戴益民.环氧合酶-2与Barrett食管及其相关腺癌的关系.世界华人消化杂志,2004,12:1　172～1　175.