缺血性结肠炎的临床特点和转归

　　作者：王俊萍，邹兵，杜意平，杨莉丽，叶红军，尹为华 作者单位：北京大学深圳医院 1.消化科;2.病理科,广东 深圳 518036

　　【摘要】目的：总结缺血性结肠炎的临床特点和转归。方法:对64例缺血性结肠炎患者的临床特点、实验室及内镜检查、病理资料进行回顾性分析。结果:本病多发生于50岁以上中老年人(48/64，75.0%)，女性多见(男∶女约为1∶2);伴有相关基础疾病者53例(82.8%)，包括心脑血管疾病、糖尿病、血液病、风湿免疫病或腹腔手术史;主要表现为腹痛(61/64，95.3%)及便血(55/64，85.9%);早期内镜表现主要为结肠黏膜高度水肿、充血、出血、糜烂及溃疡;病变大多为一过型，如能早期诊断与治疗，多数转归良好。结论:中老年患者出现急性腹痛和便血应警惕缺血性结肠炎，结肠镜检查是早期诊断缺血性结肠炎的主要方法。

　　【关键词】 缺血性结肠炎;临床特点;结肠镜检查;转归

　　Clinical features and outcome of ischemic colitis

　　WANG Junping, ZOU Bing， DU Yiping, YANG Lili, YE Hongjun, YIN Weihua

　　1.Department of Digestive Disease; 2.Department of Pathology, Shenzhen Hospital, Peking University Shenzhen 518036, China

　　View from specialist: It is creative, and of certain scientific and educational value.

　　[ABSTRACT] Objective: To summerize clinical features and outcome of ischemic colitis.Methods： Retrospectively analyzed data of 64 cases with ischemic colitis, including clinic feature, result of laboratory and endoscopy examination and pathological data. Results: Out of 64 cases, 75.0% were over 50 years. Ratio of male and female was 1∶2. 82.8%were associated with basal diseases such as cardiocerebrovascular disorders, diabetes and hematological diseases as well as the history of abdominal operation. Clinical manifestations were abdominal pain(61/64，95.3%)and bloody stool(55/64，85.9%).Earlier colonoscopy showed mucosal edema, congestion, erosion and ulceration. Most of cases were cured or improved after treatment. The earlier the diagnosis and treatment，the better the result and prognosis.Conclusion:Colonoscopy plays a vital role in the early diagnosis of ischemic colitis.

　　[KEY WORDS] Ischemic colitis; Colonoscopy; Clinical feature; Outcome

　　缺血性结肠炎(ischemic colitis， IC)是由于各种原因引起的肠道血流灌注不良，从而导致肠壁缺血性损害，临床上主要表现为伴或不伴有腹痛的便血[1]。该病多见于老年人，临床表现非特异性，误诊率高，严重者可发生肠梗阻、肠坏死甚至中毒性休克，是临床上严重的急腹症之一。此病大部分在内科处理，早期诊断预后良好。现将2005～2008年在我院经临床及结肠镜确诊的IC患者共64例进行分析，以期提高临床医生对本病的早期诊断和治疗。

　　1 资料与方法

　　1.1 对象

　　我院消化科2005年6月～2008年12月经临床、结肠镜、病理组织学检查确诊为IC的住院患者共64例，其中男性20例，女性44例，男女之比约为1∶2;年龄为18～84岁，平均59.67岁，其中大于50岁者48例，占75.0%。

　　1.2 方法

　　所有患者在入院后24 h～7 d内行结肠镜及病理组织学检查，根据病变部位、范围、特点、分型分期并予以治疗，其中46例患者于治疗2～4周后复查结肠镜。所有患者均住院观察治疗，给予禁食、补液、营养支持治疗，主要治疗药物为血管扩张剂(银杏叶或丹参、罂粟碱等)和抗生素。

　　1.3 疗效判定

　　痊愈：症状消失，大便正常和(或)肠镜下病变基本消失,溃疡、糜烂愈合，无严重水肿;好转：症状明显减轻，大便化验基本正常或肠镜下病变未完全恢复。

　　2 结果

　　2.1 临床症状

　　主要症状为腹痛(61/64，95.3%)、便血(55/64，85.9%)，其次为腹泻(26/64，40.6%);其他症状有恶心、呕吐(20/64，31.25%)和发热(8/64，11.25%)。

　　2.1.1 腹痛部位

　　63.9%(39/61)表现为下腹痛，其中以左下腹为著者占32.8%(20/61)，右下腹明显者占9.3%(6/61);12.4%(15/61)表现为脐周痛;8.2%(5/61)表现为左上腹痛;3.3%(2/61)出现全腹痛。

　　2.1.2 腹痛的性质、程度

　　多数患者腹痛表现为持续隐痛或钝痛伴阵发加重，也有患者表现为发作性的绞痛。

　　2.1.3 便血

　　55例有肉眼血便的患者中，65%(39/55)为鲜血便(其中27例为鲜血便;12例为血水样便)，21.7%(13/55)表现为暗红色血便。而其余3例粪便潜血阳性。

　　2.1.4 腹泻

　　多发生在发病初期，多数患者最初表现为稀水样便或黄色糊状便，之后出现鲜血便或血水样便。

　　2.2 伴随的基础疾病

　　64例患者中，共有53例(82.8%)伴随下列情况中的一项或几项：有高血压病史23例(占35.9%);冠心病史13例(20.3%);糖尿病10例(15.6%);高脂血症8例(12.5%)。另外并发风湿免疫疾病7例(10.9%);血液系统疾病4例(6.25%)，其中特发性血小板减少性紫癜(ITP)3例，再生障碍性贫血1例;有心律失常病史5例(7.8%，4例心房纤颤、1例频发性早搏)。64例患者中有6例(10.3%)有腹腔或盆腔手术史。

　　2.3 体征

　　64例患者中有50例表现有腹部压痛，占78.1%，其中8侧(16%)伴有反跳痛，但均无明显肌紧张，有2例(3.1%)出现腹水。

　　2.4 实验室检查

　　血常规：64例患者中有42例(65.6%)的白细胞升高，均以中性粒细胞升高为主;6例(9.4%)血红蛋白下降。便常规：45例(70.3%)检测到红细胞，33例(51.5%)检测到白细胞。

　　B超检查：64例患者中共有60例在住院3 d内行腹部B超检查，超声提示肠壁增厚23例(占35.9%)，2例超声检测发现少量～中量腹水。

　　2.5 内镜表现

　　64例患者中60例接受结肠镜检查，其中来诊72 h之内行内镜检查者共42例，占70%，另18例由于就诊时间较晚或年老一般情况差不同意急诊肠镜检查等原因而于1周内完成。其中病变位于乙状结肠和降结肠29例，降结肠20例，降结肠和左侧横结肠11例，升结肠和右侧横结肠4例，直肠4例，全结肠间断受累1例;共累及左半结肠53例(88.3%)，累及右半结肠11例(18.3%)。内镜下病变特点：病变肠段与正常肠管界限清楚，病变黏膜表面为不同程度的充血水肿，严重者呈暗红色，可见黏膜下血肿隆起，散在糜烂，可见溃疡形成，多呈纵行或不规则形，溃疡之间无正常黏膜，病变肠管狭窄。共有46例患者于治疗后10～30 d复查肠镜，内镜下病变恢复最短时间为10 d;20例患者于复查内镜时仍遗留充血、血管网紊乱表现;有8例患者复查内镜时见多发息肉样病变。

　　2.6 病理组织学

　　所有患者均行黏膜活检，结果都见淋巴细胞及中性粒细胞浸润，多数有上皮增生，伴坏死组织。

　　2.7 转归

　　患者腹痛缓解时间为1～5 d(平均3.9 d)，大便恢复正常时间为3～7 d(平均5.2 d)，无坏疽型发生。64例患者经治疗痊愈50例，占78.1%;好转14例，占21.9%;无死亡病例。

　　3 讨论

　　缺血性结肠炎(IC)于1963年由Boley提出，1966年Marston等[2]根据程度将其分为3型：一过型、狭窄型和坏疽型，后又重新分为2型：坏疽型和非坏疽型。临床上前者多因急性肠梗阻收入外科治疗，本文总结的是非坏疽型IC。IC在我国并不少见，但由于多数患者临床症状较轻，病程较短，有部分自限性而未及时就诊。

　　王俊萍等.缺血性结肠炎的临床特点和转归 很多原因可诱发本病，包括：血管因素如血栓、栓塞、动脉硬化、血管炎、血管痉挛、低血压等;引起肠内压升高的因素如便秘、腹泻等;肠管自身因素如进食后肠蠕动增强、氧需求增加等。多种因素的综合作用导致某段结肠绝对或相对缺血，发生组织损害。本文中82.8%的患者有上述相关因素，与文献报道一致[3]。其中以心脑血管疾病、动脉硬化占首位，提示血管病变系非坏疽型IC的主要病因;其次为内分泌疾病包括糖尿病和高脂血症;亦可能与血管病变及肠道运动功能异常相关;另一个有关因素如既往的腹部手术史，本文占10.3%，与文献报道相近[4,5]。另外，文献报道自身免疫性疾病可引起小血管和微小血栓形成，亦与本病有关，本组合并此类疾病者共占10.9%。

　　以往多认为本病好发于结肠脾曲，由于结肠血液主要由肠系膜上动脉、肠系膜下动脉和髂内动脉分支供给，肠系膜上动脉分出的中结肠动脉和肠系膜下动脉分出的左结肠动脉在脾曲处吻合，该处称Griffiths点，此处的血管常发育不全或缺如，所以为缺血好发部位[6]。而直肠因有肠系膜下及直肠动脉双重供血，故病变罕见。本文资料显示，左半结肠是病变的最好发部位，在结肠病变的好发部位依次为乙状结肠>降结肠>横结肠>升结肠。直肠病变并非罕见，本文共有4例病变位于直肠，占6.25%，提示血管的解剖分布并非唯一相关因素。

　　本病多见于50岁以上中老年人，本文占75%;而且女性明显多于男性，提示中老年女性是主要的高危人群，与Park等报道类似[7]。患者起病多呈急性或亚急性，主要症状为腹痛和便血，但腹痛程度轻重不一，且腹部体征缺乏特异性。由于本病早期症状、体征不典型，误诊率高。误诊的主要原因有：(1) 临床表现及辅助检查结果均缺乏特异性，多以腹痛起病，继之出现腹膜炎症状;(2) 本病相对少见;(3) 临床医师对本病认识不足，警惕性不高。因此在临床诊断上要引起注意，有以下情况者应高度怀疑IC的可能：(1)年龄>50岁;(2) 既往有动脉硬化、糖尿病病史，临床上有阵发性腹部绞痛、血便，大便常规不支持细菌性感染;(3)存在血液高凝状态的因素;(4)伴有血栓形成或栓子脱落的基础疾病，如心房颤动、心律失常、下肢静脉血栓等。

　　国内学者[8]将IC内镜下表现分为3个过程，即急性期、亚急性期及修复期。急性期表现为肠壁黏膜充血、水肿、出血，常伴有纵行溃疡和多发性不规则溃疡，肠黏膜脆性增加，黏膜下血管纹理消失，与正常黏膜界线清晰。修复期可见肠黏膜萎缩以及苍白黏膜 扭曲的血管征，或仅存少许发红和接近愈合的纵行溃疡，呈显著治愈倾向，甚至可完全正常。结肠镜检查是诊断本病的可靠手段，且发病后72 h内进行内镜检查非常重要[9]。本组接受急诊肠镜检查的患者无一例出现与肠镜检查相关的并发症，提示早期内镜检查对于确诊是可行且安全的。

　　治疗中应尽量避免使用血管收缩剂、洋地黄、糖皮质激素类药物，以免加重肠道缺血，诱发穿孔。如果出现严重全身中毒症状以及腹膜炎体征，提示为坏疽性IC，需手术干预。本组资料治疗中主要以扩容、改善微循环、抗感染、补液支持为主，均取得了良好的效果。对缺血性结肠炎只要早期诊断，治疗方法还是比较简单的，而且疗效较好。

　　【参考文献】

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　　7 Park CJ， Jang MK， Shin WG， et al. Can we predict the development of ischemic colitis among patients with lower abdominal pain[J]. Dis Colon Rectum，2007，50(2)：232238.

　　8 冯跃,于恩达,孟荣贵,等. 41例缺血性结肠炎的结肠镜下特征[J]. 大肠肛门病外科杂志，2003，9(2)：108109.

　　9 缪燕.结肠镜检查的护理配合[J].实用临床医药杂志，2009，5(3)：2021.