54例腹腔镜治疗阑尾炎高龄患者围手术期护理体会

随着我国人口老龄化的进展,高龄急性阑尾炎患者不断增多。这类患者组织器官老化,免疫力下降,且往往存在许多并存病,手术耐受性差,因此其接受阑尾炎切除手术的风险大、术后恢复慢及术后并发症多。目前随着腹腔镜阑尾切除术(LA)也在高龄患者中广泛开展,取得较好效果,因此加强围手术期护理,提高护理及临床疗效显得尤为重要。笔者总结了我院从2012年1月~2012年12月期间54例年龄在60岁以上接受LA治疗的患者的临床疗效和护理体会,现报告如下。

1 临床资料

患者54例,其中年龄（69.7±5.41）岁。急性单纯性阑尾炎18例,急性化脓性阑尾炎24例,坏疽及穿孔性阑尾炎9例,慢性阑尾炎3例,排除阑尾类癌或者回盲部肿瘤合并感染等。其中合并高血压病28例,Ⅱ型糖尿病24例,慢性支气管炎13例,长期吸烟25例,心肌梗死病史1例,泌尿系结石2例,痛风4例,腹部手术史5例。

2 结果

54例LA无中转开腹,术后疼痛轻、术后早期活动,恢复顺利,手术治愈率为100%。住院（2.548±0.433）d,手术时间（20.54±6.573）min,术后排气时间（28.54±13.264）h。术后3例发生肺部感染,2例发生炎性肠梗阻,无出血、切口感染、腹腔感染、粘连性肠梗阻、肠瘘和阑尾残株炎等并发症。

3 护理

3.1心理护理：心理因素与疾病的康复和发展是紧密联系的,特别对于急性病,患者往往没有充分的心理准备,患者机体机能衰退,多存在并存病,表现为焦虑、恐惧、被动依赖心理,因此,完善和充分的心理护理显得尤为重要,且心理护理贯穿整个围手术期。术前给予热情的关心、体贴和安慰,本着实事求是的态度向患者介绍腹腔镜阑尾切除的优缺点,简单讲解麻醉方法、手术过程、术后可能出现的并发症及注意事项,介绍成功的病例,以解除患者的思想负担,增强信心,使患者以良好的心态积极配治疗和护理；术中给予诚恳、耐心、细致的安慰和关怀,减少患者对手术室环境的寂寞感和恐惧感；术后给予最贴心的护理,倾听患者的心声,耐心解释和排除患者对术后各种不适及并发症的担忧,鼓励患者早期进行肺部及早期活动,促进肺功能和胃肠道功能的恢复。

3.2术前护理：多为急诊手术,入院后必要时禁食、禁水,嘱戒烟、戒酒。清洁手术区的皮肤,去除手术区的毛发和污垢,特别是脐部。高龄患者麻醉后排尿功能恢复慢,术后常不能自行排尿,同时排空膀胱,有利于手术操作,术前应导尿,换上干净的手术衣服,并取下假牙、金属首饰等物。明确并存病,多学科医师合作下控制好血压、血糖及加强心肺功能锻炼。

3.3术后护理：①保持病房环境清洁、安静,调整病房的温湿度,保持床铺清洁、干燥,做好个人卫生,经常更换清洁、柔软衣裤,保护伤口敷料干燥。②加强监护,持续心电监护,保持呼吸道通畅,动态监测生命体征及血氧饱和度,持续低流量吸氧24 h,提高氧分压,以利于CO2排出,减轻CO2气腹引起高碳酸血症,防治呼吸和循环缺氧。③高度重视心血管功能变化,高龄患者手术应激后可能出现血压升高、心律失常、心率增快、血糖升高,严重者可能出现心、肺、肾功能衰竭,糖尿病患者监测血糖,应及时报告医生处理,做好抢救准备,并及时记录。该组充分完善术前准备,控制好血压、血糖及心肺功能,无严重的器官功能衰竭发生。④患者术后取平卧位,头偏向一侧,防止误吸及舌后坠等引起气道堵塞,防止窒息和吸入性肺炎；待清醒血压平稳后改为半卧位,以利于呼吸、引流和血液循环,减轻腹壁切口张力,减轻切口疼痛。⑤放置引流管者,妥善固定引流管,防止受压、扭曲、堵塞,做好标识；密切观察引流液的色、质、量,保持引流通畅,本组共11例放置引流管,引流液多呈淡红色,量约30 ml左右,术后24～48 h后予拔除,无肠漏和腹腔感染。⑥术后24 h早期进食流质,如安素等短肽类膳食,促进胃肠功能恢复,并逐步过渡到软食、普食,饮食清淡,可增加蔬菜及高纤维素食物,忌牛奶、豆浆等胀气食物［1］。⑦鼓励早期活动,早期床上被动活动手脚,捏肌肉和下肢体屈伸运动；清醒后指导做足背屈伸运动,由于LA无明显切口疼痛,可鼓励早期下床活动,活动量循序渐进,先行床上坐起,床上翻身,坐床边,下床解便等。输液会可协助患者下地活动、绕床活动等,以不疲劳为宜。术后早期活动可以明显减少LA术后并发症发生,防止肺部感染,促进体力恢复,促进肠蠕动的恢复,防止腹腔粘连,促进胃肠功能的恢复,促进血液循环,防止深静脉血栓形成。该组患者术后早期进食,大部分无明显腹胀、呕吐等不适,未发现因切口疼痛影响早期活动。

3.4并发症防治护理：①疼痛：LA切口疼痛轻［2］,且高龄患者痛觉不敏感,该组患者无明显切口疼痛,一般无需特殊处理。LA手术后由于腹腔高压作用和CO2的吸收,引起高碳酸血症,可能出现肩背部酸痛和膈下胀痛,一般发生术后1~2 d,3~4 d后随着CO2的吸收而逐渐消失。该组有16例出现不同程度肩背部酸痛,及时做好安慰、解释工作,并予低流量持续吸氧,症状消失。②胃肠功能紊乱：高龄患者胃肠功能较差,LA术后肠蠕动恢复及肛门排气较青壮年迟24 h左右［3］,因此多表现为肠功能恢复不良,患者早期感觉不适,伴有腹胀、恶心、呕吐,腹腔感染严重着,可发生炎性肠梗阻,应密切注意患者胃肠道功能恢复,鼓励患者早期活动,以促进肠蠕动。本组有2例出现炎症性肠麻痹,经禁食、胃肠减压、甘油灌肠剂灌肠,腹部物理治疗后症状消失,禁用清洁洗肠,防止阑尾残端止血夹脱落而产生不良后果。③切口感染：取出阑尾时病原菌污染穿刺口可能导致切口感染。术中应用标本套袋阑尾经套管取出,不接触腹壁,加上充分生理盐水冲洗切口,可能污染者,应用碘伏冲洗,所以无切口感染。④腹腔出血：结扎线或钛夹脱落、残留组织过早脱落可导致腹腔出血,因此术中应仔细结扎,术后密切生命体征及腹腔引流情况,鼓励早期活动,促进胃肠功能恢复,减轻肠管胀气。⑤腹腔脓肿：主要原因是腹腔及盆腔内积液清除不彻底所致［4］。术后应严密观察生命体征、腹部情况及监测血象变化,及时报告医生采取相应措施。本组无腹腔感染。⑥阑尾残株瘘：阑尾切除术后较为严重并发症之一,多因阑尾根部水肿、坏死,使结扎线或钛夹脱落引起。术后应密切观察腹部情况,尤其是进食以后,本组未发生。⑦肺部感染：高龄患者腹部手术后肺部感染较为常见,多发生于长期吸烟史和慢性支气管炎者,因此加强呼吸道管理,防治肺部感染尤为重要。术前戒烟,训练咳嗽、拍背、雾化祛痰及锻炼肺功能；术后保持良好的通气功能,防止气管堵塞及浓稠分泌物堵塞,鼓励早期活动,指导患者深呼吸、有效咳嗽、咯痰,家属协助叩击和振动胸部,辅助化痰药物降低痰液的黏稠度,促进痰液排出［5］。本组有3例患者,术前有长期吸烟史或慢性支气管炎,经积极治疗和加强护理后好转。⑧褥疮：高龄患者抵抗力低,全身营养及皮肤弹性也随之下降,极易发生褥疮。保持床单位清洁、干燥、平整,留置尿管者防止尿液外流。协助翻身及早下床走动,温水擦浴1~2次/d,以促进皮肤血液循环,预防褥疮。本组无发生褥疮。

4 小结

高龄患者因存在多器官生理退行性改变和许多并存病,机体应激、代偿能力差,组织修复和愈合能力低下,加上手术和麻醉打击,LA术后常常出现许多潜在危险,因此加强围手术期护理显得尤为关键,规范和完善的护理不仅能够提高护理效果,而且能够有效的预防并发症,提高临床疗效,使高龄患者顺利度过围手术期期,康复出院。

5 参考文献

［1］Schlachta CM,Mamazza J,Seshadri PA,et alDeterminants of outcomes in laparoscopic colorectal surgery：a multiple regression analysis of 416 resections［J］Surg Endosc,2010,14(3)：258.

［2］Soybel DIIleus and bowel obstructionIn：Greenfields LJ (ed)：Surgery：Scientific principle and practice3rd Ed,Lippincott Williams Wilkins,Philaphia,2011：805.

［3］顾巧丽.老年急性阑尾炎中西医结合护理体会［J］.现代中西医结合杂志,2011,20(7)：891.

［4］贺杰.腹腔镜治疗阑尾周围脓肿21例报告［J］.腹腔镜外科杂志,2010,12(15)：12.

［5］王群芳.护理干预对老年急性阑尾炎患者效果的影响［J］.吉林医学,2012,33(2)：64.