不同浓度罗哌卡因用于肌间沟臂丛神经阻滞效果的比较
发表时间：2014-03-11 浏览次数：845次
罗哌卡因是一种新型长效酰胺类局部麻醉药，目前已广泛应用于椎管内麻醉和神经阻滞中。笔者使用三种不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞，旨在观察其对感觉、运动阻滞和术后持续镇痛时间的不同。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本研究获我院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。选择择期行上肢手术患者60例，其中男27例，女33例，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄19～71岁，体重46～78 kg，患者无高血压和冠心病病史。随机分为A组、B组、C组三组，每组20例，分别用0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因各30 ml在神经刺激器引导下行肌间沟臂丛神经阻滞。
1.2阻滞方法：所有患者均未使用术前药，入室后常规监测BP、HR、SpO2和ECG，开放外周静脉通路，面罩吸氧3 L/min，静脉推注咪达唑仑1～2 mg。患者去枕平卧，或颈肩部垫薄枕，头偏向健侧，确定前中斜角肌间隙，在该间隙环状软骨水平下1～2 cm处作局部麻醉药皮丘，用STMUPLEX神经刺激仪(B.Braum公司，德国)和STMUPLEX 50 mm神经刺激针(B.Braum公司，德国)以向下、向后各成45°角进行肌间沟臂丛神经阻滞，刺激频率2 Hz，起始刺激电流1 mA，当引出相应的肌肉收缩后，逐渐将电流减小至0.3～0.4 mA，仍可见肌肉(三角肌、肱二头肌或肱三头肌)收缩，固定穿刺针，回抽无血，注入由专人配置好浓度的罗哌卡因30 ml，每推注5 ml回抽1次，2 min内推注完毕。
1.3观察指标：记录阻滞前及阻滞后10 min和30 min时的HR、BP和SpO2;记录臂丛神经各分支(腋神经、桡神经、肌皮神经、正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经)的感觉阻滞时间，以注药完毕到针刺无痛作为感觉阻滞时间，超过60 min仍有针刺疼痛则为阻滞不全;记录臂丛的运动阻滞程度，运动阻滞评估采用Bromage改良法[1]：无运动阻滞(0级)，感上肢沉重(1级)，不能抬肩但能屈肘(2级)，不能屈肘(3级)，不能屈腕(4级)，不能活动手指(5级);观察术后持续镇痛时间，以手术开始到术后切口开始感觉疼痛时作为术后持续镇痛时间;同时记录麻醉期间出现气胸、膈神经麻痹、霍纳综合征、喉返神经阻滞、局麻药中毒等不良反应。
1.4统计学分析：采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用χ2检验。
2结果
三组患者的年龄、性别和体重差异无统计学意义;三组患者的阻滞前及阻滞后10 min和30 min时的HR、BP和SpO2差异无统计学意义;三组的腋神经、桡神经和肌皮神经均阻滞完善，A组的感觉阻滞时间明显长于B组、C组(P<0.05)，B组、C组比较差异无统计学意义;三组的正中神经、尺神经和前臂内侧皮神经均出现不完善阻滞，感觉阻滞时间A组>B组>C组，差异有统计学意义(P<0.05)，尺侧阻滞成功率C组>B组>A组，差异有统计学意义;A、B、C三组的运动阻滞程度以C组最完善，B组次之，A组最差;术后持续镇痛时间A组<B组<C组，各组间比较差异有统计学意义(P<0.05);三组均无不良反应发生。详见表1。
3讨论
臂丛神经阻滞是上肢手术常用的麻醉方法，影响臂丛神经阻滞效果的因素有多种，包括局部麻醉药的浓度和容量、穿刺路径、神经刺激仪的电流强调以及诱发的动作类型等[2]。肌间沟臂丛神经阻滞的缺点是常有尺侧阻滞不全，但使用改良法肌间沟臂丛阻滞[3]，其尺侧阻滞不全有明显改善;配合神经刺激仪进行臂丛神经阻滞[4]，较传统异感法阻滞能明显提高臂丛神经阻滞的成功率。罗哌卡因是新型长效酰胺类局部麻醉药，为纯的左旋对映异构体，其理化性质与布比卡因相似，但脂溶性低于布比卡因;罗哌卡因的心脏毒性和中枢神经毒性较布比卡因低，并且具有感觉—运动阻滞分离现象和缩血管作用的特点，是目前临床上外周神经阻滞的首选局部麻醉药[5]。
本研究使用0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因30 ml行肌间沟臂丛时间阻滞，结果显示随着罗哌卡因浓度的升高，其感觉和运动阻滞越完善，尺侧阻滞成功率越高，术后持续镇痛时间越长。研究显示，150 mg罗哌卡因肌间沟臂丛神经阻滞后，血药浓度最高为2.97μg/ml，明显低于中毒浓度[6]，本组资料中罗哌卡因最高剂量为150 mg，说明此剂量是安全的。臂丛神经阻滞时使用何种浓度和剂量的局麻药应综合考虑手术部位、范围、手术紧急程度等因素进行选择。综上所述，0.25%、0.375%和0.5%罗哌卡因均能安全有效地用于肌间沟臂丛神经阻滞，其中以0.5%罗哌卡因的阻滞效果最完善。
4参考文献
[1]陈江兴.肌间沟一针两点注射法臂丛神经阻滞的效果观察[J].浙江创伤外科，2003，8(4)：264.
[2]Taboada M，Atanassoff P，Rodriguez J，et al.Plantar flexionseems more reliable than dorsiflexion with Labat′s sciatic nerveblock：a prospective，randomized comparison[J].Anesth ANALG，2005，100：250.
[3]李文辉，廖生根，阮凯糰，等.肌间沟臂丛神经阻滞改良法在手术中的应用[J].中国实用医刊，2012，39(5)：125.
[4]周青春.神经刺激器辅助定位实施臂丛神经阻20例临床体会[J].吉林医学，2009，30(15)：164.
[5]杭燕南，主编.当代麻醉手册[M].第2版.上海：世界图书出版公司，2011：66-67.
[6]王祥和，丰浩荣，许鹏程，等.等剂量不同浓度罗哌卡因用于臂丛神经阻滞效果及血药浓度观察[J].临床麻醉学杂志，2011，27(8)：781.
