ST段抬高心肌梗死转运急诊介入治疗的疗效观察

急性ST段抬高心肌梗死是因冠状动脉粥样硬化斑块破裂，血小板激活和聚集的基础上形成血栓，导致冠状动脉管腔急性闭塞引起心肌缺血性坏死。尽快恢复梗死相关血管(IRA)的血流可以改善预后，降低病死率。故积极创造一切可能缩短症状-球囊时间，对转运急诊PCI的STEMI患者获益更多。本文就转运急诊PCI与药物溶栓治疗的临床疗效进行比较，探讨转运急诊PCI的必要性。

1资料与方法

1.1一般资料：选自2011年9月～2013年6月于我科首次诊断STEMI患者共121例，其中男101例，女20例，全部符合WHO及ACC/AHA关于STEMI的诊断标准：胸痛持续≥30 min;肌钙蛋白(TNI)阳性、心肌酶峰值大于正常值上限2倍，并具有动态演变过程;心电图提示最少两个相邻导联ST段抬高。排除标准：患有冠状动脉旁路移植术史、陈旧性心梗、扩张型或肥厚型心肌病、严重的瓣膜性心脏病和中重度肾功能不全、心功能(Killip)IV级等疾病的患者。A组为转运行急诊PCI的患者共55例;B组为我院同期接受药物溶栓治疗的STEMI患者共66例，均符合STIMI溶栓适应证。两组间患者的基本临床资料均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1转运组(A组)：首诊医生向患者交待病情，并与我科取得联系;转运途中严密观察病情，做好就地抢救的准备;我院导管室做好接诊及急诊介入准备。术前给予口服阿司匹林及氯吡格雷各300 mg，提检血常规、出凝血时间及血型等检查，到达导管室后复查心电图及询问病史，签署手术知情同意书，积极缩短进门至球囊扩张(D-to-B)时间。按Judkins法依次行左、右冠脉造影，常规行多体位投照，按TIMI血流分级：无血流为TIMI 0级;血流缓慢为TIMI 1级;血流基本正常为TIMI 2级;血流正常为TIMI 3级。IRA均给予植入支架。术中持续心电、血氧及冠脉内压力监护。术毕送回冠心病监护病房(CCU)，即行ECG检查。若无并发症，术后4 h皮下注射低分子肝素，一次/12 h，持续5～7 d;如无特殊情况术后口服阿司匹林100 mg/d终生用药;口服氯吡格雷75 mg/d，维持12个月以上。

1.2.2药物溶栓组(B组)：B组患者入院后收入CCU即刻行常规18导联心电图检查，给予持续心电、血压、血氧监护;嚼服阿司匹林300 mg;同时行血常规、出凝血时间、心肌酶谱和肌钙蛋白及血型等检查。经患者及家属同意并签署知情同意书后，参照“中华心血管病杂志编委会修订的溶栓方案”，立即给予150万U尿激酶加入生理盐水100 ml静脉滴注(30 min内滴完)。规律复查ECG。溶栓临床再通标准：①心电图最高ST段抬高导联2 h内回落≥50%;②2～3 h内胸痛基本消失;③2～3 h内出现再灌注心律失常;④在发病14 h内血清CK-MB或16 h内CK酶峰提前出现。上述4项中2项或以上者同时具备考虑再通，如第2与第3项组合不能考虑再通。溶栓再通组，溶栓结束后6 h皮下注射低分子肝素，1次/12 h，持续5～7 d。阿司匹林100 mg/d口服。

1.3观察指标：两组患者其他治疗及护理措施参考相关诊疗指南[1-2]均相同。观察指标包括：住院期间、治疗后4周及6个月的主要不良心血管事件;超声心动图测7～10 d及3个月左心室射血分数(LVEF);血运重建率。大部分患者在我院专科门诊随诊，个别在当地随诊。

1.4统计学处理：计量资料以均数±标准差(x±s)表示;计数资料以χ2检验表示;P<0.05差异有统计学意义;本次所有研究资料均采用SPSS10.0统计学软件处理。

2结果

2.1基本临床特征：两组间患者的基本临床资料均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

2.2时间延误和治疗：A组总转运路程为35～100 km，车程约40～90 min，转运途中无死亡或需要心肺复苏的患者。转运PCI比就地溶栓所花费的时间长(125 min vs 31 min);A组IRA55支，TIMI 0级47例、1级5例、2级3例;IRA开通成功率100%，95%恢复TIMI 3级，5%TIMI 2级。B组溶栓再通率63.3%;溶栓未再通25例，死亡3例，其中22例行择期PCI，TIMI 0级16例、TIMI 1级3例、TIMI 2级3例。

2.3观察结果：A组与B组比较，7～10 d、3 m LVEF：详见表2;两组治疗后不同时间MACE：详见表3;说明转运行急诊PCI是有益的。

3讨论

STEMI治疗核心在于尽早开通IRA，最大程度地挽救受损心肌[3-4]。其中直接PCI是首选措施之一。在AMI发生时大多数患者被送到无急诊PCI能力的社区医院或基层医院救治。此时选择最佳再灌注策略成为关键问题。2013ACCF及AHA STEMI治疗指南[5]：①发病12 h内如无禁忌，均需行再灌注治疗;②如救治及时且具有PCI能力，推荐直接PCI;③如果首次医疗接触(FMC)到球囊扩张时间(FMC-to-B)<90min及若被转运到不具备PCI能力的医院的STEMI患者，如果FMC-to-B时间<120 min，均建议将其转运到具有PCI能力的医院救治;④若被转运到不具备PCI能力的医院的STEMI患者，如果延迟不可避免，预计FMC-to-B时间?120 min;如无禁忌，应对其进行溶栓治疗;⑤如果首选溶栓治疗，应在入院后30 min内进行。遵循指南适应证，并结合发病时间、转运时间、患者危险分层、获益风险比等因素综合分析判断为AMI患者选择最佳的诊疗方案。PRAGUE-2研究结论支持STEMI患者长途转运行直接PCI，是安全的，有降低30d死亡率的趋势，尤其是对症状发作3 h以上的患者更为明显，5年随访中，临床疗效仍较好。本研究结果与之相似。许多研究表明AMI患者存在不同程度的治疗延迟[6]。2013年美国指南将FMC-to-B进一步降低至90 min以内，中国AMI规范化救治项目的最新资料显示，目前我国AMI患者D-to-B仍在112 min左右，与国际标准相差较远。除尽量缩短转运时间及D-to-B时间外，国内一项研究指出，采用介入医生转运制度，缩短D-to-B时间比转运患者更为有效。转运介入医生行急诊PCI更适合中国AMI患者。

综上所述，转运STEMI患者行急诊PCI临床效益优于药物溶栓治疗，是安全可行的。无论是转运患者或转运介入医生均在力求缩短FMC-to-B时间。多个研究提示STEMI患者溶栓后即刻行转运急诊PCI可在较短时间内改善心肌供血和左心室功能，且不会增加治疗并发症[7]，有望成为AMI患者实施早期再灌注的手段之一，但其安全性、有效性还需更多前瞻性的随机临床试验证明。

4参考文献

[1]Fitchett DH，Theroux P，Brophy JM，et al.Assessment andmanagement of acute coronary syndromes(ACS)：a Canadian perspective on current guideline-recommended treatment-part 2：ST-segment elevation myocardial infarction.[J].Can J Cardiol，2011，27(6)：S402.

[2]Bauer T，Gitt AK，Jünger C，et al.Guideline-recommendedsecondary prevention drug therapy after acute myocardial infarction：predictors and outcomes of nonadherence.[J].Eur J Cardiovasc Prev Rehabil，2010，17(5)：576.

[3]Ding S，Pu J，Qiao ZQ，et al.TIMI myocardial perfusionframe count：a new method to assess myocardial perfusion and itspredictive value for short-term prognosis[J].Catheter CardiovascInterv，2010，75(5)：722.

[4]Pu J，Shan P，Ding S，et al.Gender differences in epicardialand tissue-level reperfusion in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction[J].Atheroclerosis，2011，215(1)：203.

[5]李宪凯，徐亚伟.2013ACCF及AHA急性ST段抬高心肌梗死治疗指南更新解读[J].中国实用内科杂志，2013，33(4)：289.

[6]杜兰芳，杨进刚，胡大一.急性心肌梗死患者延迟就诊的性别差异[J].心血管病学进展，2007，28(4)：529.

[7]李玉兰，黄海燕.超早期STEMI溶栓后即刻介入治疗主要临床终点事件评价[J].中华全科医学，2013，11(10)：1555.