X线引导下球囊扩张术治疗良性食管吻合口狭窄的临床应用
发表时间：2010-06-02 浏览次数：468次
作者：张子敬 唐立燕 柴 辉 作者单位：山西省阳泉市第一人民医院介入治疗科，山西 阳泉 045000
【摘要】 目的：评价X线引导下球囊扩张术治疗良性食管吻合口狭窄的价值，探讨扩张技术要点。方法：52例患者术前全部行食管镜检查除外吻合口肿瘤复发，50例行食管造影明确狭窄的位置，操作在X线透视引导下进行，单次球囊逐级加压时间10min，间歇扩张4次。结果：52例患者共行70次球囊扩张术，1次者39例，2次者8例，3次者5例;未出现食管穿孔、大出血以及死亡等严重并发症。46例吞咽困难完全解除或长期缓解，4例短期复发且多次扩张效果不佳，2例误诊术中改行营养管植入。结论：X线引导下球囊扩张术治疗食管吻合口良性狭窄安全性好、易于掌握、有效率高。
【关键词】 X线;食管;吻合口;狭窄外科手术
切除重建是治疗食管癌、贲门癌的重要手段，尽管吻合技术和吻合器械不断改进，但术后吻合口狭窄有文献报告可达0.3%～9.5%[1],导致患者进食艰难,体质迅速下降，临床治疗相当棘手。我们自2004-01—2009-01月应用X线引导食管球囊对52例良性食管吻合口狭窄行扩张治疗,疗效满意,安全性好，现对其总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
52例良性食管吻合口狭窄患者，男37例，女15例;年龄51~83岁，平均68.3岁。全部为食管癌或贲门癌切除术后，时间2~38月不等，有放疗史者5例。扩张术前全部经食管镜检除外吻合口肿瘤复发。狭窄位于食管上段者29例、中段者23例。狭窄直径2～5mm不等。根据Stooler狭窄分级法[2](0级：无症状，能进各种食物;1级：偶尔发生，能进饮食;2级：能进半流质饮食;3级：仅能进流质饮食;4级：不能进食，水也不能咽下)判定,术前均处于3级者44例，4级者8例。
X线设备为美国OEC 9800 数字减影血管造影机或遥控胃肠造影机，选用国产扩张球囊导管，直径18mm，长度80mm。
1.2 操作方法
1.2.1 术前准备 ①检查血常规、凝血机制和心肺功能，行碘过敏实验并签署知情同意书。②据最近的食管造影图片确定狭窄位置及骨性参照物。③介入治疗室要备好吸引器、供氧装置、监护急救仪器和急救药品。
1.2.2 操作步骤 ①术前30min肌注安定10mg，如无禁忌则同时肌注6542 10mg以减少腺体分泌，护士进行心理护理并连接监护仪器。②咽喉部用2%利多卡因8~10mL分4次含服局麻。③置口托防止患者咬坏导管，经口腔咽下或插入5F或6F直头血管造影导管至狭窄区域上方，推注稀释泛影葡胺(过敏者以非离子型造影剂替代)造影，储存图像，选定骨性标志。④用泥鳅导丝探寻狭窄口部并将导管引至胃腔内成襻状作为球囊导管输入轨道。⑤沿导丝引入球囊导管，以其锥形头逐渐钻挤狭窄口部，用力使其穿过狭窄处，并根据球囊两端的标记将狭窄定位于球囊中部。⑥位置确定无误后，用压力泵或注射器吸取造影剂逐步将球囊充盈，单次球囊加压时间10min，间歇扩张4次。⑦术后监测生命体征，口服冷造影剂造影，观察狭窄改善情况;嘱患者大口连续吞服冷盐水，注意患者是否有呛咳现象以除外穿孔。
1.2.3 术后事项 ①一般不需特殊处理，少数球囊附着血迹较多者给予止血和抗菌药物，极少部分疼痛者可酌情做止痛处理。②当日禁食，并嘱咐患者翌日以冷流食、冷半流食次序逐渐开始进食，严禁摄入热烫食物以防出血，一般3d后正常进食。③效果不明显者一般在4周后重复扩张，如3次以上改善不明显，则改行支架植入术。
2 结果
52例患者共行70次球囊扩张术，1次者39例，2次者8例，3次者5例。全部病例术中扩张部程度不同憋痛，未使用镇痛药物。未出现皮下气肿、食管穿孔、大出血以及死亡等严重并发症。46例术后造影剂通过顺畅，进食无障碍，吞咽困难完全解除或长期缓解，生活质量明显提高;据Stooler狭窄分级法判定为0级31例，1级17例，其扩张后的吻合口直径均增宽到16mm以上。4例外科术后放疗者，扩张后判定为3级，短期复发且3次扩张效果不佳，改行支架植入术。2例术前内镜将主气管旁淋巴结外压误诊为吻合口狭窄者，术中出现窒息，经处置后缓解并改行营养管植入术。
3 讨论
文献报告食管吻合口狭窄治疗方法有微波、扩张、支架植入、电化学、手术、射频和激光等[3]，但由于各医疗单位的设备、技术情况及诊疗流程不同，目前对良性食管吻合口狭窄采用内镜或X线引导的扩张治疗居多，其中包括球囊和萨氏探条两种方法。我们认为，球囊导管产生的辐射状横向应力均衡,减少组织过度伸展和损伤,安全性高于探条;X线引导较内镜引导方式图像直观、整体位置显示清楚，更容易被非内镜专业医师掌握并应用。
实施该术时应注意：①先导导管需在X线透视下经过食管真腔并到达胃腔，以免形成假道，甚至进入气管、肺及纵隔，导致错误扩张，发生大出血、窒息和其他致命后果。②球囊要逐步加压，可以根据腰部切迹膨胀情况和患者感觉调整加压速度。严禁球囊充盈时上下移动，以避免损伤黏膜造成出血。③术前必须做食管造影，明确狭窄是否真正位于吻合口处，对吻合口位置和气管毗邻的病例，力争CT扫描除外淋巴结肿大。本组2例颈部高位吻合口病例，内镜将主气管旁淋巴结外压误诊为吻合口狭窄，而真正的吻合口部位却无狭窄，在未行事先造影明确部位的情况下扩张，球囊充盈导致气管受压窒息，所幸发现及时，未造成生命危险，应引以为戒。但此2例属于术前误诊，不能列为该术式的失败病例。④术后根据球囊附着的血迹情况适当选用止血药物，我们使用云南白药口服，有助于局部消炎、止血，由于高龄病人较多，尽量不静脉给止血芳酸药物，以防引起血栓等病症。⑤文献报告放射治疗可导致吻合口反复炎症、修复和疤痕化，可能导致球囊扩张无效[4]。本组有外科手术后放疗史的5例，有4例球囊扩张效果不明显，术中疼痛严重，短期(2周)内复发也证实了这点。故有放疗史的病人应慎试行该术，效果不明显则及时放弃，以免发生食管破裂等严重并发症。对复查造影显示扩张效果好的病例，鼓励患者平素敢于摄入硬食，以增进扩张效果。
X线导引下球囊扩张术治疗良性食管吻合口狭窄微创、安全、设备要求低、有效率高，且近年国产球囊导管的性价比极大提高，适宜于临床推广应用,可作为治疗良性食管吻合口狭窄的首选方法。
【参考文献】
1 凌永志，牛连夫，王峰.介入治疗食管癌术后吻合口瘘及狭窄的临床价值[J].临床和实验医学杂志,2007,6(6)：44-45
2 刘运祥，黄留业.实用消化内镜治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2002.83-92
3 何东权,武福礼,殷君太,等.食管癌术后吻合口狭窄的治疗[J].川北医学院学报,2004，19(4)：220-221
4 张宏博,毕峰,韩 英,等.上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊扩张疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2004,21(2):92-95
