贲门失弛缓症的内镜治疗

　　作者：陈振华 作者单位：317500 浙江省温岭市第一人民医院

　　关键字：贲门失弛缓症的内镜治疗

　　贲门失弛缓症(AC)是一种食管神经肌肉病变所致的食管运动功能障碍性疾病，其主要特征是食管下端括约肌(LES)高压和在吞咽时LES不能正常地松弛，以致食物不能顺利地进入胃。在临床上主要表现为吞咽困难、胸痛和食物反流。治疗的目的在于降低食管下段括约肌压力(LESP)，以使食物能够在不完全切断括约肌的情况下易于从食管进入胃中。近年来，随着医疗技术发展和医疗设备的改进，内镜下治疗AC的方法日趋成熟，并得到广泛应用。

　　1 扩张治疗术

　　通过机械方法使部分LES肌纤维断裂，降低LESP，以缓解其梗阻症状。其扩张方法颇多，均取得了较好的效果。(1)内镜镜身扩张术。在进行内镜检查的同时，不但可对本病作出诊断和鉴别诊断，而且可以进行一定程度的扩张治疗。检查时将内镜弯曲部置于贲门狭窄处，通过调节大小旋钮使之从上、下、左、右方向扩张贲门。但疗效多不持久,短的仅24d,最长的不到1年就症状复发。此扩张术适合初诊者暂时改善症状[1]。(2)内镜下导入三腔二囊管扩张术[2]。三腔二囊系用于食管胃底静脉曲张破裂出血治疗的一种方法，近有报道用于AC。在内镜引导下，将其导入食管下段和胃内，分别给胃囊和食管囊充气，维持15min后放气，间隔5min再次充气，反复2次。但疗效不能持久(一般3个月)，且扩张时需要给胃囊充气，操作烦锁，患者有不适感。此法适合于基层医院没有专用扩张器械时使用。(3)Savary-Gilliard扩张器扩张术。内镜引导下置入导丝，通过贲门5～10cm，内镜直视下或退出内镜，沿导丝导入扩张器扩张，待扩张器最大直径处通过贲门部再换大一号扩张器，重复扩张，顺次至最大型号。7～10d后可再行第二次扩张。由于受扩张器直径限制，食管下段括约肌不能充分扩张,疗效不持久,且治疗时患者咽部不适感重或出现胸闷。此法可作为气囊扩张前的预扩张使用。(4)气囊扩张术。气囊扩张术为目前国外最主要的治疗方法之一[3]。目前临床上最常用的有经内镜通道气囊(TTC气囊)、穿过内镜气囊(TTS气囊)以及经过导线气囊(OTW气囊)三种[4]。国内邵先玉等研制的内镜直视气囊扩张器整个扩张过程在内镜直视下进行，使扩张更加安全有效。气囊扩张的关键在于扩张器直径的选择(成人选用直径35mm，儿童及有Heller肌切开术者选用30mm)、术前准备(禁食12h，术前15min肌注安定10mg或哌替啶50mg或654-2 10mg)和正确的操作方法(内镜下插入导丝;气囊导管外涂甲基硅油或石蜡油;气囊位正好位于痉挛的LES部位，压力100～150kPa，持续3～5min，放气2～3min，再次充气，共2～3次)，疗效国外报道60%～85%，国内95%以上。(5)软型食管扩张器扩张术。李福康等[5]研制的内镜直视软型食管扩张器，在内镜直视下以胃镜活动钳钳住扩张器的导引丝线，与胃镜一起达贲门部后退出活检钳，行扩张，扩张直径可调，成人一般3～5cm。有效率96%。该器械的特点是：有软型联杆易于送入食管，利用方向导引孔能快速准确导向病变区，足够大而均衡的机械力量以达到扩张目的。优点是患者痛苦小，易接受，花钱小效果好;缺点是扩张过程患者有难以忍受的撕裂样疼痛，且有可能发生出血、穿孔等并发症(穿孔率4%～5%)。

　　2 内镜下注射A型肉毒杆菌毒素[6，7]

　　肉毒毒素(BT)是肉毒梭状杆菌产生的外毒素，是一种神经肌肉胆碱能阻滞剂，局部注射BT后，在神经肌肉接头处与乙酰胆碱神经末梢突触结合，阻断胆碱能神经释放乙酰胆碱，从而松弛LES，也有认为BT破坏胆碱能受体引起平滑肌松弛。一般经直视内镜用硬化剂注射针在贲门上进行注射，先用生理盐水5ml溶解肉毒毒素100U,注射点选在齿状线上0.5～1.0cm水平，尽可能与黏膜表面垂直刺入0.4～0.5cm，于12、3、6、9点钟位分4点注射，每点注射20～25U(1ml)，共80～100U，可使90%以上患者症状暂时得到缓解，长期(超过6个月)疗效为71%,初治后疗效持续时间平均为1.3年,复发者再注射后可再次缓解。内镜下BT注射治疗未见严重并发症的报道。如果在超声内镜引导下，将药物准确地注入LES，能最大限度的阻断神经肌肉接头，疗效会更好，且复发率低[8]。但多次注射治疗,可损伤黏膜下层组织，对以后的手术切开造成困难甚至穿孔，所以不宜作为AC的首选治疗方法，仅适用于无法手术、无法行球囊扩张(如S形食管)和曾行扩张治疗并发穿孔、膈上窒息者[9]。

　　3 内镜下微波治疗

　　利用微波的作用破坏部分LES,使之松弛达到治疗目的。经内镜活检孔道将微波天线送出胃镜前端部2～4cm处,选齿状线近端1.5～2.0cm为治疗区,于3、6、9、12点选定1～4个治疗点,将微波天线端部与选好的治疗点黏膜紧密接触,启动微波治疗仪,此时可见被治疗处黏膜发白、冒烟,这一过程应反复多次，使纵向1. 5～2. 0cm的区域都得以治疗。Lantis等[10]采用内镜下微波治疗AC 25例，总有效率达100%，一次治愈率为88%。由于微波治疗的同时具有凝固止血作用，所以术中及术后不会发生出血。但由于临床应用例数尚少,有待进一步积累资料观察。

　　4 食管支架治疗[11]

　　对于扩张治疗效果不明显或疗效不持久又不愿意接受手术治疗者或术后复发者，可暂行食管记忆合金支架置入术，15～60d取出,90.5%患者一年内无复发，是一种简单、安全、有效的方法。但食管支架价格较贵。

　　5 硬化剂治疗

　　内镜下用乙醇胺LES局部注射治疗AC有报道，但应用尚少，效果有待观察。

　　6 胸、腹腔镜治疗[12，13]

　　1913年Heller手术问世，是治疗AC的基本手术，但由于外科手术带来的创伤、死亡和并发症使这一方法的应用受到了限制，90年代腹腔镜手术的发展，人们开始运用腹腔镜行Heller手术。手术方式有二种，一种经胸路，一种经腹路。其中经腹路较理想，腹路手术中器械与食管平行，这样切开向上下扩展容易，且很容易显露食管及其四周组织。手术麻醉简单，无需气管双管插管，住院天数亦少，但需要外科医生具有较高的手术技巧及专用腔镜设备。

　　【参考文献】

　　1 龙贵友.贲门失弛缓症内镜扩张治疗再探. 华人消化杂志，1998，6(特刊7)：335～336.

　　2 郑禄先，刘银秀，刘雪庭. 胃镜导入三腔二囊管扩张治疗贲门失弛缓症5例. 新消化病学杂志，1994，2(特刊2)：190.

　　3 Michael F,Joel E. Current therapies for achalasia.J clin Gastroenterol，1998，27(1):21～35.

　　4 王永光著. 消化内镜治疗学. 西安：陕西科学技术出版社，1998.67～70.

　　5 李福康，高学新，王庆才，等. 自制软型食管扩张器治疗贲门失弛缓症28例. 中华消化内镜杂志，1999，16(4)：247～248.

　　6 王旭霞，王景杰，赵曙光，等. 内镜下注射肉毒毒素治疗贲门失弛缓症的临床研究. 临床消化病杂志，2006，18(1)：56～57.

　　7 王社论，袁群，王宗烨，等. 内镜下注射A型肉毒毒素治疗贲门失弛缓症.中华消化内镜杂志，2000，17(6)：330～331.

　　8 黄清海，金震东，许国铭. 超声内镜及微超声探头诊治贲门失弛缓症. 世界华人消化杂志，1999，7(9)：787～788.

　　9 Annase V, Basciani M, Perri F , et al. Controlled trial of botulinum toxin injection versus placebo and pneumatic dilation in achalasia. Gastroenterology , 1996,111(6):1418～1424.

　　10 Lantis JC,Carrkl,Grabowy R,et al. Microwave applications in clinical medicine.Surg Endosc,1998,12(2):170～176.

　　11 程宏忠，王平，彭浩，等. 临时性食管全覆膜抗反流支架治疗贲门失弛缓症及疗效分析. 云南医药，2005;26(1)：14～15.

　　12 张重阳，许营民，刘文洪，等. 贲门失弛缓症的双镜联合治疗. 中国中西医结合外科杂志，2004，10(6)：451～452.

　　13 黄邵洪， 谷力加， 翁毅敏，等.胸腔镜辅助 Heller肌层切开术治疗贲门失弛缓症. 中国内镜杂志，2006，12(1):49～53.