天麻联合奥美拉唑治疗颅脑损伤并上消化道出血

　　作者：覃礼忠， 张群， 杨杰， 陆治强， 钱良涛 作者单位：(1.德江县人民医院 脑外科， 贵州 德江 565200; 2.贵阳医学院附院 消化内科， 贵州 贵阳 550004)

　　【关键词】 颅脑损伤; 消化性溃疡出血; 天麻; 奥美拉唑

　　上消化道出血是颅脑损伤后的常见并发症和重要死亡原因，有效防治其发生发展是降低颅脑损伤死亡率的重要措施之一[1]。临床上，常采用抑酸剂(奥美拉唑、雷尼替丁)或胃黏膜保护剂(硫糖铝)等防治颅脑损伤后上消化道出血[2,3]。但是，颅脑损伤后上消化道出血的病理生理机制众多，单纯抑制胃酸分泌及(或)保护黏膜难以进一步提高疗效[4]。对此有少数作者探索利用中药，如大黄、止血散、云南白药等以获得更佳的止血效果[5～7]。尽管这些研究未涉及治疗机制，但提示合理利用中药是提高颅脑损伤后上消化道出血的可行途径之一。2005年3月～2008年9月对我院脑外科收治的中、重型颅脑损伤并发上消化道出血患者60例在抑制胃酸分泌的基础上加用天麻，检测血清中内毒素和胃泌素变化，旨在为临床防治颅脑损伤后上消化道出血提供新思路，并初步阐明天麻作用机制。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料

　　收集60例中、重型颅脑损伤并上消化道出血患者，男41例，女19例，年龄19～63岁，平均年龄(36±11)岁;患者入选标准：(1)有明确外伤史;(2)头颅CT检查确诊;(3)既往无上消化道出血病史;(4)胃管引流出血液或咖啡样液体、胃液隐血试验阳性。弥漫性脑肿胀12例，弥漫性轴索损伤11例，脑内血肿并脑挫裂伤10例，硬膜下血肿并脑挫裂伤14例，硬膜外血肿13例。依照患者入院顺序依次按比例交替分为两组：天麻加抑酸组、抑酸组。两组间GCS分别为11.1±1.5和12.9±1.3;两组年龄、性别、伤情、GCS等差异无显著性(P>0.05)。

　　1.2 药物及试剂

　　天麻粉由市购天麻饮片加工制作(天麻饮片为贵州省德江县高山乡所产同批次天麻饮片)，使用HMB701B型超微粉碎机(北京环亚天元机械技术有限公司生产)制成超微粉。内毒素试剂盒购自北京时代新光生物技术有限公司，胃泌素试剂盒购自上海天呈科技有限公司。

　　1.3 治疗方法

　　所有患者均留置胃管给予鼻饲饮食，及时处理颅脑损伤，减轻继发性脑损害(包括行开颅手术、脱水降颅压、冬眠低温治疗等);抑酸组予奥美拉唑40 mg静脉点滴，每天2次。如血红蛋白低于70 g/L,则输入浓缩红细胞，补充白蛋白或血浆。如有休克则抗休克治疗。天麻加抑酸组则在此基础上给予天麻粉，每8 h胃管内注入干天麻粉2 g，给药后夹闭胃管1 h。加用天麻组由患者家属签署知情同意书。

　　1.4 疗效判断

　　显效：无出血或微量出血，胃管引出液无咖啡色，胃液潜血试验阴性，无黑便或仅有1次黑便;有效：很小量至小量出血，胃液咖啡色有变浅趋势，胃管引出咖啡色液<48 h，小量黑便(<100 g)≤3次;无效：胃液中含血凝块，胃液咖啡色呈加深趋势，胃管引出咖啡色液>96 h。由不知道试验分组的护士记录。

　　1.5 检测指标

　　(1)每日晨注入要素饮食前回抽胃液送检，观察胃液形状，并行胃液潜血试验。观察时间为7 d;(2)记录两组病死率;(3)给予抑酸或抑酸加天麻治疗后，每日晨6时采血，收集血浆置于-20 ℃冰箱保存待检，连续3 d。内毒素检测采用动态浊度法，在BET16型细菌内毒素测定仪上进行。胃泌素检测用双抗体夹心酶标免疫分析法，严格按试剂盒说明书操作。

　　1.6 统计学分析

　　组间上消化道出血疗效判断采用等级资料的Ridit检验，死亡率比较用χ2检验。内毒素和胃泌素以均数±标准差(x±s)表示，组间差异采用配对t检验。P<0.05有统计学意义。

　　2 结果

　　2.1 上消化道出血疗效及死亡率

　　奥美拉唑治疗颅脑损伤后上消化道出血疗效明显低于奥美拉唑加用天麻(P<0.05)。奥美拉唑组死亡率也高于奥美拉唑加用天麻组(P<0.05)。见表1。表1 两组疗效及死亡率比较注：奥美拉唑加天麻组与奥美拉唑组的疗效比较，P<0.05;死亡率比较，P<0.05

　　2.2 治疗前后胃泌素和内毒素水平

　　奥美拉唑或奥美拉唑联合天麻，都对血清中胃泌素无明显影响(P>0.05);但奥美拉唑联合天麻可明显减少血清中内毒素含量(P<0.05)。见表2。表2 治疗前后胃泌素和内毒素的变化注：奥美拉唑加天麻组与奥美拉唑组对胃泌素作用比较，P>0.05;对内毒素含量影响比较，P<0.05

　　3 讨论

　　本研究结果显示，单独应用奥美拉唑治疗颅脑损伤后上消化道出血有效，这与以往的报道一致[3, 8]。而在此基础上加用天麻可提高止血率，降低死亡率，表明对于颅脑损伤后上消化道出血，加用天麻是提高疗效的可行方法。

　　胃泌素是促进胃酸分泌的重要激素，脑外伤时分泌增多，与脑外伤患者发生消化道出血有关[9]。本研究发现，奥美拉唑、奥美拉唑加用天麻均对胃泌素无影响，一方面表明奥美拉唑抑酸分泌作用在颅脑损伤后上消化道出血患者中不会反射性诱发胃泌素分泌增多,另一方面则提示天麻在颅脑损伤后上消化道出血的有效机制与胃泌素无关。

　　众多研究认为，颅脑损伤后出现上消化道出血是多器官功能障碍的一个表现[10, 11]。内毒素作为多器官功能障碍发生发展的重要介质，在脑外伤中增加，与颅脑损伤程度密切相关，是加重继发性脑损伤的重要原因之一[12,13]。许多研究显示天麻素及其制剂可通过多种途径发挥其神经保护作用，包括对抗兴奋性毒性作用、抗自由基、保护细胞膜、影响胶质细胞功能、抑制能量代谢障碍、一氧化氮系统及细胞凋亡等[14]。本文结果中，奥美拉唑组内毒素没有变化，表明单纯抑制酸分泌不能改变内毒素浓度，而加用天麻后，内毒素降低，提示天麻可能先作用于中枢神经系统，降低血管阻力、增加脑血流量和冠脉血流量，从而提高脑和其他器官的抗缺血缺氧的能力，使得下丘脑中的胃肠道调节中枢在颅脑损伤后功能得到改善或加强，进而颅脑外伤后并发的胃肠道出血有所缓解;并可能拮抗颅脑损伤患者内毒素的产生，而利于颅脑损伤引发的包括凝血系统在内的多器官功能障碍恢复，有助于上消化道出血的停止。

　　颅脑外伤中内毒素的产生可能与肠黏膜屏障减弱、肠道细菌移位有关[15]。而肠黏膜屏障受损常由氧自由基产生过度、缺血再灌注损伤引发，已证实天麻可减少氧自由基，减轻缺血再灌注损伤[16]。但天麻是否通过维持肠黏膜屏障而降低颅脑损伤患者的内毒素浓度以及在神经系统中的胃肠道调节中枢的作用机制尚需进一步研究。

　　综上所述，天麻可能通过调节和改善下丘脑中的胃肠道调节神经中枢功能而使颅脑外伤后并发的胃肠道出血有所缓解，来提高颅脑损伤后上消化道出血疗效，降低病死率。

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