难治性消化道出血介入栓塞治疗21例临床分析
发表时间：2010-05-11 浏览次数：579次
作者：周金柱 田华 楼存诚 高燕萍 作者单位：311200 杭州市萧山区第一人民医院
【关键词】 消化道
难治性消化道出血是指诊断困难，常因病情危急、出血原因不明、部位难以确定、内科止血效果差、无法承受再次手术或手术难度大，疗效较差的一类疾病[1]。1999年10月至2005年12月作者应用选择性动脉造影下介入栓塞疗法诊治难治性消化道出血患者21例，获得了较好疗效，报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 21例患者中男12例，女9例;年龄19～75岁。临床表现均有呕血、黑便，其中伴休克8例，曾行胃镜和/或纤维结肠镜等检查均未明确出血部位14例，行一次或多次外科手术仍未止血12例。
1.2 仪器 1000MA以上DSA机，5F Pig管、4F Cobra管、4F RF导管等，奈克明公司生产的350mg/ml Omnipaque造影剂栓塞剂应用，弹簧螺栓、丝线、明胶海绵条等。
1.3 方法 21例患者均按血管造影常规进行术前准备，出血期以Seldinger技术穿刺右侧股动脉，常规引入5F Pig管先行腹主动脉造影，并根据病情需要进行超选择性动脉造影，明确出血部位后选择不同直径的弹簧螺栓、丝线、明胶海绵条等栓塞靶血管，栓塞后再次行DSA证实靶血管已塞栓止血后患者返回病房。
2 结果
一次性造影栓塞成功18例(1例2次栓塞，但均暂时血止);2次或2次以上造影栓塞成功3例;其中2例栓塞成功者因后期原发疾病恶化合并多脏器功能衰竭而死亡，见表1。
表1 出血部位及栓塞血管情况(略)
3 讨论
选择性DSA同期介入栓塞治疗在诊治不明原因消化道出血中具有较高的应用价值，创伤小、出血部位定位确切、止血效果快等优点[2]。本组21例消化道出血患者中2例胃大部切除毕II式术后大出血(1例并发十二指肠残端瘘)，胃镜难以显示出血部位，行DSA后提示胃十二指肠动脉分支出血，栓塞后出血止。2例贲门粘膜撕裂者中，1例为胃左动脉分支破裂出血、胃镜未发现明确出血部位，1例为老年男性、内科止血疗效差、外科认为患者不能承受手术创伤，后行胃左动脉栓塞后均血止。1例坏死性胰腺炎多次手术后，胰腺残面实质动脉性出血，直视下无法显示出血部位，经多次纱条压迫止血无效，DSA提示胰背动脉分支出血，栓塞后血止。2例重症胰腺炎合并出血患者临床处理棘手，DSA提示胰十二指肠假性动脉瘤，栓塞后血止。3例胆道出血，其中1例因胆石症曾先后2次行胆道引流和左肝切除仍出血不止，DSA提示右肝内3～4级分支假性动脉瘤出血，超选择行肝动脉分支栓塞血止;另2例PTCD术后肝内血管损伤出血，行肝动脉分支栓塞血止。8例空、回肠出血者中，6例曾行多次检查和手术无效，2例一般情况较差，行空、回肠动脉分支栓塞后血止。2例乙状结肠癌术后患者DSA分别提示动脉残端出血及假性动脉瘤破裂出血，栓塞后血止。1例回盲部出血患者曾先后2次行回结肠动脉栓塞治疗，暂时血止。在实际临床应用中根据大便潜血程度进行DSA检查时机的选择，本组18例一次性造影栓塞成功患者，其大便潜血均在～时行DSA。2例第1次阴性者在造影时大便潜血均在<，在第2次或以后造影时尚使用了血管扩张药物。因此造影前通过大便潜血和性状判断分析患者的出血速率及周期性对选择性血管造影和提高止血的成功率具有简便实用的特点。对血管造影阴性者如无禁忌证，则可尝试使用扩血管药等出血诱发试验[3]，以提高阳性率。
选择合适的血管栓塞范围和栓塞材料对提高难治性消化道出血介入栓塞的成功率同样具有十分重要的作用。胃肠道出血一般选择与出血部位相关的动脉分支的远端及近端弓形动脉，栓塞较大的分支可达到止血目的而又保持相关的侧支循环，不至引起坏死[4], 栓塞材料以弹簧螺栓或明胶海绵条为宜[5]。本组15例采用此方式介入栓塞后均未造成组织坏死。实质性脏器病变致胃肠道出血患者，栓塞时应尽可能避免正常血管，以保持脏器功能。胆道出血栓塞肝内血管分支安全有效，应选择微弹簧栓或丝线等[6]。胰腺炎伴假性动脉瘤出血患者首选栓塞治疗。本组3例肝段动脉及2例胰腺动脉栓塞病例均取得了理想的疗效。因此，消化道出血患者应尽可能使用固体栓塞剂;对空腔脏器应栓塞较大血管分支，对实质性脏器则应尽可能超选。
【参考文献】
1 Renzulli P, Candinas D, Seiler CA. Acute “difficult” gastrointestinal bleeding(article in German). Ther Umsch， 2006，63(5):311～319.
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3 施万春，张川. 急诊DSA诊治小肠血管畸形合并出血25例临床分析. 浙江临床医学，2003，5(2)：99.
4 Rios A, Montoya MJ, Rodriguez JM, et al. Acute lower gastrointestinal hemorrhage originating in the small intestine. Rev Esp Enferm Dig， 2006，98(3):196～203.
5 Kuo WT. Transcatheter treatment for lower gastrointestinal hemorrhage. Tech Vasc Interv Radio， 2004，7(3):143～150.
6 Moodley J, Singh B, Lalloo S, et al. Nonoperative management of hemobilia. Br J Surg， 2001, 88(8):1073～1075.
