内镜下套扎加硬化剂治疗食管静脉曲张出血疗效观察
发表时间：2010-04-20 浏览次数：495次
作者：吕富春 徐亚君
作者单位:454003河南焦作解放军第160医院 454100河南省焦作市卫校
【关键词】 内镜
我院于1989年1月～2003年12月对48例食管静脉曲张出血的患者在内镜下连续套扎(EVL)治疗，其中38例采用追加注射硬化剂(EVS)，经随访观察EVL加EVS优于单一的EVL止血治疗效果，现总结报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组因肝硬化门静脉高压并发食管静脉曲张出血住院的48例患者中，内镜下食管静脉曲张均为重度且有反复出血史。(1)随机分为2组:EVL组(甲组)10例，其中男9例，女1例，平均年龄45.1岁;EVL加EVS组(乙组)38例，其中男31例，女7例，平均年龄48.7岁。(2)肝功能child分级 [1] :甲组A级4例，B级4例，C级2例;乙组:A级18例，B级11例，C级9例。(3)静脉曲张出血情况:甲组新鲜出血4例，陈旧性出血6例;乙组新鲜出血23例，陈旧性出血15例。乙组25例患者应用双囊三腔管止血中接受治疗。
1.2 方法 (1)材料:两组患者均应用美国COOK-MB-6环连发套扎器(MB-6)及山东龙冠公司生产的食管静脉5环连发套扎器(5-SHOOTER)，两种材料均由操作旋转器、牵引线、连发圈套器3部分组成。先将操作旋转器安放于各型胃镜活检孔胶皮阀孔内，将引导线拉出胃镜头端并连接套扎圈套器，再将圈套器套在胃镜头端部与旋转器引导线保持一定的张力备用。(2)方法:①术前准备同内镜检查;②取出双囊三腔管，左侧卧位;③将胃镜插入食管腔，吸除食管腔内滞留物，有出血情况者给予内镜下局部止血;④在食管下段距贲门齿状线上方3cm处固定内镜角度钮，直视下将内镜前端圈套器与食管静脉正面充分接触，按压内镜吸引阀进行吸引，当视野内出现红色隆起固定时，呈360°旋转操作钮，送出尼龙线圈套扎在曲张静脉的基底部，注入少量气体，紫色的静脉球即可脱出圈套器。应用此法自下而上呈螺旋形式套扎多条曲张静脉，每个套扎圈相距3cm，每次套扎4～15个圈。乙组在每个套扎圈上方2cm处曲张静脉内注射1%乙氧硬化醇，每点注射0.5～1ml。为了防止注射点出血，可在内镜下喷洒适量的孟氏溶液，观察无出血后方可退出内镜，每隔2周复查或做第2次治疗。
2 结果
2.1 治疗情况 (1)甲组10例共进行15次90处EVL套扎治疗，其中治疗1次者5例，2次者5例，末次EVL后2周复查胃镜10例，食管静脉曲张消失或基本消失6例(60%)。食管静脉曲张较治疗前变细2例(20%)，无明显变化者2例(20%)，总有效率80%;(2)乙组38例共进行EVL和EVS46次260处治疗。治疗1次者30例，2次者8例，末次治疗2周复查胃镜38例，食管静脉曲张消失或基本消失30例(79%)，食管静脉曲张较治疗前变细7例(18%)，无明显变化1例(3%)，总有效率97%;(3)两组均在治疗1年后胃镜复查随访:甲组8例，无食管静脉曲张4例(50%)，食管静脉轻度曲张4例(50%)，2例(20%)并发肝脏大出血死亡;乙组35例，无食管静脉曲张24例(69%)，食管静脉轻度曲张6例(17%)，食管静脉中度曲张5例(14%)，肝功能衰竭死亡3例(8%)。两组患者疗效经χ 2 检验，乙组食管静脉曲张消失率明显高于甲组(P<0.05)。
2.2 并发症 两组患者均有咽喉疼痛及轻微胸痛，乙组有低热5例，经对症治疗均于3～7d内缓解。
3 讨论
自20世纪90年代至今，EVL加EVS治疗食管静脉曲张破裂出血的疗效优于单一的EVL治疗已达成共识，程留芳等报道急诊EVL加EVS止血的成功率为96.45% [2] 。食管静脉曲张应用EVL治疗的作用机制使套扎处静脉血管缺血、狭窄、血管闭塞后形成纤维化，使食管曲张静脉变瘪、消失，达到止血效果。但是EVL一般仅能套扎较粗大的曲张静脉，对较细静脉套扎十分困难。EVS是在结扎处的血管内追加硬化剂注射，可彻底消除残余的细小静脉及侧支血管，而达到加快曲张静脉消除和减少复发的目的。EVL和EVS疗法的联合应用具有操作简单、静脉消失快、复发率低、并发症少、止血效率高等特点，从而减少了患者应用双囊三腔管止血的痛苦，同时减少了输血量，节约了治疗费用。值得在有内镜设备的基层医院推广应用。并发症的防治:(1)咽喉疼痛是两组患者的共性，是由于插镜时内镜端的圈套器对咽喉部黏膜损伤所致，要求术者有熟练的插镜技术，并在内镜头端的圈套器周围涂硅油润滑，以减少对咽部黏膜的刺激;(2)术后10d内是结扎静脉球缺血→凝固→坏死→脱痂期，也是术后再出血的高发期。患者在术后2周内的饮食以流食及软食为主，禁忌进食对食管黏膜有刺激的食物，以防结扎圈过早脱落引起大出血;(3)常规给予吉福士凝胶、庆大霉素药物口服以促进食管黏膜上皮的再生，使食管腔结扎处黏膜溃疡早期愈合，减少再出血的发生;(4)低热是由于治疗后局部黏膜的炎性反应，适当应用抗生素，防止继发性感染;(5)彻底治疗肝病降低门静脉压力，是巩固EVL治疗效果的重要手段。(此课题的开展，承蒙军区总医院消化内科主任权启镇教授的带教指导，深表感谢!)
参考文献
1 郑芝田.胃肠病学，第2版.北京:人民卫生出版社，1998，960.
2 程留芳，王志强，王志军，等.230例食管胃底静脉曲张出血者急诊硬化治疗.中华消化内镜杂志，1997，14:271-273.
