Barrett食管的内镜表现及病理资料分析

作者：高靖    作者单位：山东中医药大学第二附属医院1.病理科 2.消化内科 3.胃镜室，山东 济南 250001

【摘要】  目的 探讨Barrett食管（BE）的内镜检出率、 BE分类及与病理特征的关系。方法 收集近4年我院确诊为BE患者的胃镜及病理资料，计算BE检出率及各型BE的比率、 BE病理类型及合并症的发生率。结果 胃镜检查7938例中确诊BE44例，检出率为0.59%。其中全周型8例（18%），岛型26例（59%），舌型10例（23%）；长节段BE （LSBE）4例（9.1%），短节段BE （SSBE）40例（90.9%）。病理类型为胃底型14例（31.8%），贲门腺型8例（18.0%），特殊肠化生型22例（50.2%）。肠化检出率为全周型6例（75%），岛型12例（46.2%），舌型4例(40%)；LSBE 4例（100%），SSBE18例（45%）。合并症有反流性食管炎10例（22.7%）,其中全周型4例、岛型4例、舌型2例。结论 各型BE中以岛型BE检出率最高，全周型及LSBE检出率低，但后两型BE中肠化检出率高，提示可能更易发生癌变，应引起重视。

【关键词】  Barrett食管 胃镜 病理学

　　Barrett 食管(BE)是食管下段腺癌惟一公认的癌前病变［13］，是食管下段正常鳞状上皮发生伴有杯状细胞的肠上皮化生现象。其患食管腺癌的危险性较一般人群高30～50倍，加大此病的研究对食管腺癌的早期诊治有重要意义。现将我院近4年来确诊BE患者的内镜及病理学资料进行分析。

    1  对象与方法

    1.1  研究对象

　　2004年1月至2007年12月在我院行胃镜检查7 938例中确诊为 BE患者44例，其中男22例，女20例，年龄19～76岁，平均50.0岁。

    1.2  BE诊断标准

    按2006年8月海南三亚全国胃食管反流病学术研讨会达成的《中国胃食管反流病共识意见》中的规定，BE诊断主要依据内镜检查和食管黏膜活检。当胃镜检查发现食管远端有明显柱状上皮化生并得到病理证实时即可诊断。

    1.3  BE分型        　　(1) 按化生柱状上皮的长度分类。长节段BE（LSBE）：化生的柱状上皮累及食管全周，且长度≥3 cm。短节段BE(SSBE)：化生的柱状上皮未累及食管全周，或虽累及全周但长度＜3 cm。(2) 按内镜下形态分类。分为全周型、舌型和岛型。全周型：表现为桔红色胃黏膜与粉红色食管黏膜的交界线呈环周型并上移至胃-食管连接处（GEJ）上方，交界线形状不规则、波浪状或有中断；舌型：为红色胃黏膜呈不规则舌状自GEJ向食管口延伸；岛型：表现为食管下端一处或多处斑片状红色黏膜。

    1.4  组织学诊断        　　　　所有胃镜下有BE征象者，均取病理行活检，采用HE染色，病理学诊断见有柱状细胞即诊断BE。组织分型：（1）特殊肠化生型：切片中见杯状细胞。（2）胃底型：与胃底上皮类似，可见主细胞和壁细胞，但腺体较少且短小。（3）贲门腺型：指类似贲门上皮，有胃小凹和黏液腺，但无主细胞和壁细胞。

    2  结 果

    2.1  检出率及临床症状

    共行胃镜检查7 938例，确诊 BE 44例，检出率为0.59%。确诊患者的临床症状有反酸、烧心、胸骨后疼痛等胃食管反流症状者10例，其余患者表现多为上腹部疼痛、饱胀等症状；无症状健康体检者也有发现，以经常饮酒者多发。    　　2.2  BE分型

    （1）本组病例按化生的柱状上皮长度分类，LSBE 4例（9.1%），SSBE 40例（90.9%）。（2）按内镜下形态分类，全周型8例（18%），岛型26例（59%），舌型10例（23%）。（3）按病理类型分型，胃底型14例（31.8%），贲门腺型8例（18.0%），特殊肠化生型22例（50.2%）。肠化检出率：全周型6例（75%），岛型12例（46%），舌型4例(40%)。LSBE全部检出肠化，肠化检出率100%（4/4），SSBE肠化检出率45%（18/40）。

　2.3  BE合并症    　　合并反流性食管炎10例（22.7%），其中全周型4例，岛型4例，舌型2例。食管裂孔疝2例（20%）。

    3  讨论

    近30年来，食管下段腺癌在西方国家已成为发病率上升最快的内脏恶性肿瘤之一［45］， 在国内也有上升趋势。多数学者认为食管腺癌常来源于LSBE，而贲门部腺癌常来源于SSBE或贲门部肠化，腺癌多发生于特殊肠化生及明显的柱状上皮BE中（﹤3cm）。在LSBE和SSBE两者中，LSBE更易发生间变和癌变，BE的长度每增加1倍，其癌变的危险将增加1.7倍［［6］。病理学研究发现，BE癌变经历特殊肠上皮化生→低度不典型增生→高度不典型增生→原位癌→浸润性腺癌的过程［7］，提高食管腺癌的早期诊断率，其切实可行的办法是早期发现和诊断Barrett食管。本资料中所有BE肠化检出率达50.2%，在各类BE中全周型BE和LSBE肠化检出率明显高于其他类型的BE，故临床对全周型及LSBE更应引起重视。        　　人群中SSBE可能是LSBE的10倍［8］， 本资料中SSBE也正好是LSBE的10倍（4∶40）。本资料按我国2006年8月海南三亚全国胃食管反流病学术研讨会达成的《中国胃食管反流病共识意见》作为诊断标准，国内既往没有就BE的诊断达成过共识意见，多数学者采用的BE诊断标准［9］将舌型、岛型BE长度超过3 cm的归类于LSBE中，现都归类于SSBE中。内镜检查时LSBE较全周型SSBE更易识别，LSBE内镜检查一般不会出现漏诊。理论上讲SSBE可短至数毫米，但在全周型SSBE及舌型BE，病变长度过短，与齿状线的距离较近，不易辨别，故常被忽视而出现漏诊，从而导致整个内镜检查中BE发现率较实际发病率要低。内镜检查时应特别注意识别鳞状上皮柱状上皮交界处（SCJ）即Z线，及EGJ的位置，这对BE的鉴别诊断非常重要。正常情况下EGJ 与SCJ 一致,但也有不超过20%的正常人两者不一致,因此目前对胃贲门部BE的定义争议很大。根据美国胃肠病学会的新定义,食管远端组织活检有肠化生的柱状黏膜存在即可诊断BE,而不必考虑其受累食管柱状上皮改变的长度。因而有些学者提出，无论食管末端还是贲门部出现肠化生改变都可以诊断BE。日本消化内镜协会认为，诊断BE只要柱状上皮向上延伸,即使无肠化也可诊断，主要考虑到活检组织小，不一定取到肠化组织。即使活检有肠上皮化生，是否为BE也有不同看法，即SSBE的肠化与贲门部黏膜的肠上皮化生难以区分。有学者用免疫组化染色根据CK7/CK20抗体的不同反应类型来区分BE肠上皮化生和贲门部肠上皮化生［10］。        　　本研究BE的检出率为0.59%，低于国内其他同类研究报道的0.92%～2.21%［1112］，可能与我们剔除了一部分有单纯内镜下BE表现但病理未证实有柱状上皮的病例有关。而被剔除的病例中，有一部分可能是BE，但由于活检取材部位不准，或活检组织块数目少（一般仅在发现病变部位取1～3块组织），导致病理诊断检出率低而被错误剔除。当然也可能与我们对此病的认识及内镜下的诊断水平不及上述同类研究有关。        　　在本研究检出的BE中，岛型最多，占检出总数的58%；舌型、全周型检出率相当，提示岛型BE更常见。与徐晓蓉等［13］报道的结果相近。全周型检出率最少，仅占所有检出病例的18%，原因可能为全周型BE中的SSBE，EGJ与SCJ间距短，内镜检查时不易辨别导致漏诊。         　　BE食管与胃食管反流关系密切，一组国外资料显示BE在普通人群检出率为1%～1.5%。而在胃食管反流人群中检出率高达10%～15%［14］。本组资料BE检出者中合并反流性食管炎者10例，占所有检出BE病例的22.7%,提示大多数BE的发生与反流性食管炎关系不大；各分类BE中全周型合并反流性食管炎较多，占所有全周型BE的40%,提示全周型BE的发生与反流性食管炎可能有密切关系。

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