食管、贲门癌术后吻合口良性狭窄的防治
发表时间：2010-03-08 浏览次数：551次
作者：谢克难 作者单位：236000 安徽太和，太和县中医院心胸外科 【摘要】 目的 探讨食管癌贲门癌术后吻合口良性狭窄发生的原因及防治，减少该并发症的发生。方法 对于162例食管癌贲门癌切除术患者，行食管胃间断双层吻合重建，术后早期进食团扩张吻合口，控制反流，对吻合口良性狭窄进行分类并观察其发生情况和转归。结果 162例食管癌贲门癌（排除2例吻合口肿瘤复发病例）发生吻合口狭窄13例，仅1例采用沙氏扩张器扩张治疗2次，手术治疗0例。结论 吻合口良性狭窄是一个受多种因素影响并进行性加重的过程。通过分类诊断和防治，能控制狭窄程度的进展，减少器械扩张和手术治疗人次。
【关键词】 食管癌 贲门癌 吻合口良性狭窄 诊断 防治
文献报道食管癌贲门癌切除吻合术后吻合口良性狭窄发生可高达0.5%～10.5%［1］。一旦发生将给患者造成长期的进食困难，影响患者的生存时间和生活质量；狭窄的扩张治疗将给患者造成身体、心理上的痛苦和经济负担。我科自2004年起对162例食管癌、贲门癌切除患者采取综合措施预防和治疗吻合口良性狭窄，并取得满意效果。
1 临床资料
本组食管癌98例，其中：上段2例，中段44例，下段52例；贲门癌64例。男108例，女54例。年龄37～65岁。食管癌98例均经左胸切除，左颈部食管胃端侧吻合。贲门癌64例中经左胸切除53例，经胸腹联合切除11例，胸内食管胃端侧吻合。所有吻合口均行食管胃端侧不同层面双层（黏膜对黏膜、肌层对肌层）手工吻合，吻合口边距控制在0.3～0.5 cm之间，针间距控制在0.3 cm左右。胃侧壁切口尽量保持与食管断端口径一致。本组162例术后7～10天拔除胃管，经口进流食，12天进半流食，15天进软普食，常规口服奥美拉唑和西沙必利，1个月后强调餐后进食团扩张吻合口每日2～5次并坚持2～3个月，食团以本地发面馒头反复咀嚼成团后为主，食团大小以吞咽时有稍有哽噎感为佳并逐步增大。对狭窄病例结合症状并根据食管造影或食管镜检查明确诊断和分类，（1）轻度狭窄：进普食困难，半流质有时不畅，吻合口直径0.5～1 cm。（2）中度狭窄：进半流质困难，流质顺利，吻合口直径0.3～0.5 cm。（3）重度狭窄：进流质困难或滴水不入，吻合口直径0.3 cm以下［2］。轻度狭窄病例坚持进食团扩张吻合口到狭窄症状消失。中度狭窄病例通过胃镜检查排除吻合口肿瘤复发，采用沙氏扩张器扩张治疗。
2 结果
本组162例食管癌、贲门癌根治术后共发生吻合口良性狭窄13例，发生率约8%；所有狭窄均发生在手术后2～3个月。轻度狭窄12例，中度狭窄1例，重度狭窄0例；轻度狭窄约占92%，1例轻度狭窄病例虽经积极进食团扩张、控制反流等措施治疗，仍然进展为中度狭窄，采用沙氏扩张器扩张治疗2次并延长进食团扩张到手术后6个月。所有病例随访1年，均未再次发生狭窄症状。
3 讨论
吻合口良性狭窄的诊断主要依据患者的食管胃的手术病史，食管造影和胃镜检查时确诊，患者术后早期出现进食受阻、嗳气、呕吐食物等吻合口狭窄症状，多数为吻合口水肿所致。采用对症治疗往往症状好转，只有在吻合口愈合的成熟期后，一般在术后的2～3个月仍有狭窄症状。经食管造影证实方可确诊［3］。不同文献报道食管癌贲门癌术后吻合口良性狭窄发生率差异较大可能与以往无统一诊断标准有关。本组病例吻合口良性狭窄均发生在手术后2～3个月，明确吻合口良性狭窄的诊断标准和分类有利于治疗方式的选择和观察其发生情况和转归。
吻合口良性狭窄的发生多数是因瘢痕收缩所致。由于吻合时吻合口缝合或内翻过多，缝合线过密过紧，黏膜对拢不佳等引起吻合口愈合缺陷从而造成过多的瘢痕收缩狭窄，特别是瘢痕体质者；有较多文献报道胃食管分层吻合法已明显降低了吻合口瘘和狭窄的发生率［3］。本组病例所有吻合口均行食管胃端侧不同层面双层（黏膜对黏膜、肌层对肌层）手工吻合，吻合口边距控制在0.3～0.5 cm，针间距控制在0.3 cm左右。胃侧壁切口尽量保持与食管断端口径一致，尽量减少因缝合技术造成的吻合口狭窄。本组病例颈部吻合口瘘的发生率较高，可能与吻合口位置较高有关，但无死亡病例。
文献报道胃食管吻合术后普遍存在吻合口反流现象［4］。胃食管吻合术后反流发生的原因： 胃食管吻合术完全破坏了食管下段括约肌、贲门和胃底间的His角等抗反流机制；胃动力不足、胃窦幽门成角等造成胃出口区机械性排空障碍，直接导致反流；术后进食过早及饮食过量，造成胃内压力过大引起反流。尤其是高油脂、刺激性、冰冷、甜腻及发酵食品等都能加重胃酸反流。反流损伤吻合口处的黏膜，产生反流性的炎症及纤维增生性的狭窄；所以本组病例强调手术后饮食宜少量多餐，不宜过饱；忌烟、酒、咖啡、巧克力、酸食和过多脂肪；避免餐后即平卧；卧时床头抬高 20～30cm，避免各种引起腹压过高状态。从进普食开始常规口服西沙必利联合奥美拉唑2周。有明显反流症状或食管镜发现吻合口黏膜充血水肿及部分有胆汁黄染病例，口服西沙必利联合奥美拉唑治疗8周，控制反流性食管炎。所有病例均未发现药物相关不良损害。
长时间不经口进食，长期进流食使吻合口不能早期扩张而致狭窄加重。早期扩张狭窄的吻合口是临床上常用方法。早期扩张是指吻合术后刚有进食梗阻感开始扩张，此时瘢痕尚不 坚固，较易扩开，但1个月内禁扩，防止发生吻合口瘘［5］。本组病例手术后加强随访工作，强调从手术1个月后开始，餐后进食团扩张吻合口每日2～5次并坚持2～3个月，食团以本地发面馒头反复咀嚼成团后为主，食团大小以吞咽时稍有哽噎感为佳，并逐步增大，起到早期对吻合口阶梯性扩张作用。餐后进食团是防止有哽噎时影响进食。发面馒头反复咀嚼形成的食团不会对吻合口造成较长时间的梗阻。
本组病例轻度狭窄12例，中度狭窄1例，重度狭窄0例；轻度狭窄约占92%，通过食团反复扩张和加强抗反流治疗，13例轻度吻合口狭窄患者有12例完全自愈，随访1年未再发生狭窄。吻合口良性狭窄发生率约8%，与目前国内报告相比较无明显优势，但需要器械扩张或手术治疗的中、重度狭窄病例明显减少。所以笔者认为：通过对食管癌贲门癌术后吻合口良性狭窄进行分类，有利于治疗方式的选择和观察其发生情况和转归；通过控制手术缝合因素和手术后常规抗反流治疗，加强随访工作督促患者坚持餐后进食团扩张吻合口，能够有效阻止轻度吻合口狭窄患者向中、重度发展，从而减少对中、重度狭窄患者的器械扩张和手术治疗人次，减轻精神及身体上的痛苦和经济负担，并且方法简单易行。
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4 付茂勇，赵雍凡，阎齐，等.食管、贲门癌切除食管胃分层吻合术患者生命质量评价.中国胸心血管外科临床杂志，2003，10 （2）：101-104.
5 缪军，韩继彪.食管癌手术吻合口狭窄的预防和处理体会.实用医学杂志，2003，19（9）：1062.
