食管、贲门癌切除机械吻合术后反流性食管炎的临床研究
发表时间：2010-03-06 浏览次数：586次
作者：张勇，高平，王胜 作者单位：宁夏银川市第一人民医院，宁夏 银川 750001 【摘要】 目的 探讨食管癌和贲门癌术后食管胃机械吻合术后重建食管与胃食管反流之间的关系。方法 对214例食管癌和贲门癌切除术后患者采用多指标检测方法，其中食管造影检查106例、电子胃镜检查108例并取病理检查43例。结果 食管造影检查反流为70％，弓上吻合反流低于弓下吻合（P＜0.05）；胃镜检查86%有异常表现，其发生与术后时间长短无关（P＞0.05），反流性食管炎评分弓上吻合明显低于弓下吻合（P＜0.05）。结论 食管贲门癌切除食管胃机械吻合术后，广泛存在胃食管反流，反流的发生与术后时间的长短无关，食管胃吻合口位置越高胃食管反流和反流性食管炎程度越轻。
【关键词】 食管癌；贲门癌；反流性食管炎；机械吻合
Correlation between proxim subtotal gastrectomy for cardiac cancer undergoing stapled anastomosis and gastroesophageal reflux ZHANG Yong, et al. (The First People's Hospital of Yinchuan, Yinchuan 750001, China)bstract］ Objective To investigate the relation between proximal subtotal gastrectomy for cardiac cancer undergoing stapled anastomosis and gastroesophageal reflux.Methods 214 patients were studied by using multiple index detecting method, including 106 cases by esophagus radiography examination, 108 cases by endoscopy examination, 43 cases by endoscopy examination biopsy.Results There were 70% patients had reflux in esophagus radiography examination, reflux in undergoing esophagogastric stapled anastomosis below the aortic arch was significantly higher than that above the aortic arch (P<0.05). Abnormalities were found in 86% of patients through endoscopy, occurrence of which was not affected by the length of postoperative period (P>0.05), score of reflux esophagitis in undergoing esophagogastric stapled anastomosis below the aortic arch was significantly higher than that above the aortic arch (P<0.05).Conclusion gastroesophageal reflux exists widely in the patients after excision for esophageal carcinoma and cardiac cancer undergoing esophagogastric stapled anastomosis. The occurrence of gastroesophageal reflux is not affected by the length of postoperative period. Stapled anastomosis below the aortic arch is more likely to be followed by gastroesophageal reflux and esophagitis. ［Kew words］ Esophageal carcinoma; Cardiac cancer; Reflux esophagitis; Stapled anastomosis
食管癌、贲门癌切除食管胃吻合术后, 由于切除了食管下括约肌和食管膈裂孔结构遭到破坏, 术后常发生反流性食管炎，很多学者认为是食管切除手术不可避免的结果［1］。我们对食管胃机械吻合术后不同时间的病人进行胃镜以及食管造影等检查，观察食管癌和贲门癌术后不同位置的胃食管吻合和时间因素对胃食管反流程度的影响，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料：选取宁夏医科大学附属医院自2002年1月至2006年12月食管癌和贲门癌术后病人214例, 食管癌116例，贲门癌98例;其中男178例，女36例；年龄38－72岁，平均64岁。全部切除吻合均为机械吻合，采用常州产WGW－A26吻合器和WGW－B26吻合器吻合。均为放、化疗间歇期和未经放、化疗的病人，按照吻合部位分为弓上组和弓下组。
1.2 内镜检查：采用日本生产OLYMPUSGIF-XQ260和OLYMPUS-V-70电子胃镜。于术后3周至2年行电子胃镜检查，重点观察在食管胃吻合口至其以上10cm范围的食管黏膜,残余食管和吻合口黏膜的形态、色泽、舒张度和有无病变。对反流性食管炎的诊断和分级：0级(0分)，正常；1级(1分)，点状或条状发红、糜烂、无融合现象；2级(2分)，有点状或条状发红、糜烂，并有融合，但非全周性；3级(3分)，发红、糜烂，融合达全周或溃疡。108例患者进行了次项检查，其中43例行病理学检查。
1.3 食管造影检查：共106例，于术后1至6个月进行，先空腹透视以观察残胃内有无胃潴留的表现，吞钡后了解胃排空情况,造影时可以采取不同体位观察有无反流。
1.4 统计学方法：对数据资料使用SPSS 11.5统计软件进行χ2检验、t检验，以P< 0.05为有统计学意义。
2 结果
2.1 内镜检查：反流性食管炎的胃镜及病理组织学改变程度，按中华医学会消化内镜学会1999年在烟台专题研讨会上制定的诊断和分级标准。108例患者检查发现吻合口上方食管黏膜异常改变者93例，占86％（见表1）。 食管癌弓上吻合组（52例），反流性食管炎评分（0.6923±0.8053）明显低于贲门癌弓下吻合组(56例)的评分（1.4286±0.9314，t=2.360, P＜0.05）。
表1 108例食管癌贲门癌术后胃镜检查（略）
注：两组异常率差异无统计学意义（χ2＝0.832 ，P﹥0.05） 2.2 食管造影检查：本组患者106例，反流率69.81％，其中食管癌64例，反流率54.69％，贲门癌42例，反流率92.86％。食管癌弓上吻合组反流发生率明显低于贲门癌弓下吻合组(P＜0.05,见表2)。
表2 106例术后食管造影检查（略）
注：两组返流差异有统计学意义（χ2＝17.530,P﹤0.05 ）
2.3 术后随访:对于108例进行内镜检查的患者以问卷形式对饮食量及饮食次数进行随访，本组随访率为79.63%，结果见表3。
表3 两种术式术后饮食状况比较（略）
注：以饮食量分组，两组差异有统计学意义（χ2＝4.879,P﹤0.05）；以饮食次数分组，两组差异无统计学意义（χ2＝0.498,P﹥0.05）
3 讨论 近年来, 随着医疗技术水平的提高，吻合器械的广泛应用，食管癌和贲门癌术后生存率逐渐延长，术后胃食管反流对病人的影响越来越引起人们的重视。因此，有必要对食管癌和贲门癌机械吻合术后反流性食管炎的影响因素进行深入研究，以提高病人术后的生活质量。
3.1 胃食管反流与吻合部位的关系:本组胃镜检查发现，术后胃镜检查反流性食管炎评分，弓上吻合组反流性食管炎的程度明显低于弓下吻合组(P＜0.05)，这说明食管胃吻合口位置越高，胃食管反流的程度越低。病理检查结果也显示，弓上吻合组反流性食管炎严重程度的发生率明显低于弓下吻合组，说明食管胃吻合口位置越高，反流食管炎严重程度越低，我们经食管造影检查也支持胃镜检查结果（P＜0.05）。其原因一般认为，如果部分胃体留在高压的腹腔内，则胸腔胃容易受到腹腔压力的影响而加重胃食管反流。有文献报道［2］，食管胃弓下吻合反流程度高于弓上吻合的原因主要受体位变化的影响。在吻合口无抗反流功能的情况下，吻合口的位置抬高可起到减轻反流的作用，而弓下吻合口平卧时基本位于胸腔胃的最低点，胃内容物容易反流到残余食管内而引起平卧时胃食管反流程度加重，当体位改变时由于重力作用，胃食管反流的程度明显减轻。Velanovich等［3］也发现胸腔胃位置越低，反流的发生率越高，特别是当部分胃位于腹腔时，腹内高压的作用致反流更加严重。因此，值得重视的是胸腔胃的位置，而不是吻合技术。
3.2 胃食管反流与时间的关系：在临床实践中发现食管癌术后近期的反流多见,而术后远期则有所减少。但本组108例食管癌、贲门癌术后胃镜检查所见观察两组术后6个月以内患者以及6个月以上患者的胃食管反流情况, 发现胃食管反流的程度变化趋势差异无统计学意义(P＞0.05)，说明时间因素对胃食管反流的程度无明显影响。在吻合口无抗反流的情况下,胃食管反流的程度取决于胃内容物反流次数、反流量、反流持续时间及胃酸pH值等,这些因素均受胸腔胃排空和胃酸分泌功能的影响。
3.3 胃食管反流与饮食状况的关系：由于食管癌、贲门癌术中切断迷走神经干的原因，支配胃底与胃体上部的迷走神经切断限制了胃的膨胀，使胃容纳食物的能力减低，减弱胃蠕动和研磨食物的能力，故术后患者胃内食物排空明显延迟，这样就使术后患者在饮食的量和饮食次数上有所改变。本组表3显示食管癌、贲门癌术后患者饮食次数一般在3-5次，两者之间无统计学意义（P＞0.05），而在饮食量的比较上，贲门癌饮食量好于食管癌（P＜0.05）。这是否是贲门癌弓下吻合反流性食管炎发生率高于食管癌弓上吻合的一个原因，还有待于进一步的研究。
【参考文献】 ［1］ Aly A, Jamieson GG. Reflux after oesophagectomy［J］. Br J Surg, 2004, 91(2):137-141.
［2］ 王金栋, 刘俊峰, 王其彰,等. 胃食管吻合术后胃食管反流的研究［J］.中华胸心血管外科杂志,2005,21(3):160-162.
［3］ Velanovich V. Esophagogastrestomy without pyloroplasty ［J］. Dis Esophagus, 2003, 16(3): 243 -245
［4］ Gutschow C,Collard JM,Romagnoli R,et al. Denervated stomach as an esophageal substituter recovers intraluminal acidity with time［J］. Ann Surg, 2001,4:509-514.
