终末期肝病模型及Child-Pugh分级对失代偿期肝硬化患者的预后分析
发表时间：2010-03-05 浏览次数：556次
作者：占国清，郑三菊，朱琳，王崇慧，李金科，张薇薇 作者单位：湖北十堰 郧阳医学院附属人民医院肝病研究所，442000 【摘要】目的 探讨终末期肝病模型(MELD)及Child-Pugh评分对失代偿期肝硬化预后评估的应用价值。方法 应用MELD评分公式及Child-Pugh分级对136例失代偿期肝硬化患者进行评分及分级，比较两种系统对肝硬化预后的评估。结果 分别有19.85%和33.82%患者3个月和6个月内死亡，死亡组MELD和Child-Pugh评分均高于生存组(P<0.001);MELD评分在3个月预后评估的ROC曲线AUC高于Child-Pugh评分(P<0.05);生存分析表明MELD与Child-Pugh评分均可有效地分辨6个月内可能生存及死亡的患者(P<0.005);MELD评分与Child评分显著相关(r=0.67，P<0.001)。结论 MELD评分及Child-Pugh评分均可预测失代偿期肝硬化患者短期预后，MELD评分短期评估优于Child-Pugh分级。
【关键词】 失代偿期肝硬化 MELD评分 Child-Pugh分级 预后
The analysis of prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis using the criterion of the model for end-stage liver disease and Child-Pugh gradingZHANG Guo-qing, ZHENG San-ju, ZHU Lin, et al. Department of Hepatology, People Hospitol, Yunyang Medical College, Shiyan 442000, China
Abstract:Objective To investigate the prognosis value of the Model for End-stage Liver Disease(MELD) and Child-Pugh grading in patients with decompensated liver cirrhosis.Methods 136 patients with decompensated liver cirrhosis were graded with MELD formula and with Child-Pugh, and the prognosis value were compared.Results 19.85% and 33.82% of the died within three and six month term respectively, MELD and Child-Pugh score for deaths were higher than those for survivors significantly (P<0.001). Area under the ROC of MELD was higher than that of Child-Pugh for three month term (P<0.05). Survival analysis showed MELD and Child-Pugh grading could clearly discriminate between patients who survived or died in six month term(P<0.005).MELD values had significant correlation with Child-Pugh scores (r=0.67,P<0.001).Conclusion Both MELD and Child-Pugh scores can accurately predict the short-term prognosis of patients with decompensated liver cirrhosis, MELD grading is more efficient than Child-Pugh score for short-term prognosis.
Keywords:Decompensated liver cirrhosis; Model for End-stage Liver Disease scoring; Child-Pugh grading; Prognosis
目前Child-Pugh分级仍广泛应用评估肝硬化患者肝功能储备、手术风险及预后。近年来国内外表明终末期肝病模型(Model for end-stage liver disease, MELD)评分可有效评价各种中晚期肝脏疾病的严重程度，并将其作为终末期肝病患者进行肝移植的器官分配标准[1～3]。本文应用MELD评分系统及Child-Pugh分级回顾性分析了136例失代偿期肝硬化患者的生存状况，以评估并比较它们预测失代偿期肝硬化患者短期预后价值。
1 材料与方法
1.1 病例选择 收集自2001年1月至2007年1月我科的136例具有完整住院资料和随访结果的失代偿期肝硬化患者病历资料进行回顾性分析。其中男96例，女40例，年龄(58.46±14.39)岁，诊断符合2000年中华医学会西安会议修订的《病毒性肝炎防治方案》诊断标准[4]。肝硬化病因分别为：乙型肝炎102例，丙型肝炎6例，酒精性18例，自身免疫性5例，其它或病因不明5例。
1.2 观察指标 所有患者入院后常规检测血生化、血常规、凝血酶原时间(PT)、凝血酶原时间的国际标准率(INR)、心电图及超声检查。判断入院时腹水及肝性脑病情况，同时追踪观察其3个月、6个月的预后情况。
1.3 MELD评分及Child-Pugh分级 MELD分值=3.8×loge(胆红素μmol/L×0.058)+11.2×loge(INR)+9.6×loge(肌酐μmol/L×0.011)+6.4×(病因学：胆汁淤积型或酒精性肝硬化为0，其他原因为1)[5]。Child-Pugh分级参照文献[6]。
1.4 统计学处理 应用SPSS10.0统计软件包对数据进行分析。计量资料使用样本均数t检验，计数资料使用x2检验。MELD评分与Child-Pugh评分的相关性用Spearman等级相关检验。分别以不同的MELD分值和Child-Pugh评分作为判断6个月内死亡与否的临界值，利用诊断实验的四格表分析法求得相应的敏感性和特异性，以敏感性为纵坐标、(1-特异度)为横坐标，绘制患者3个月、6个月内预后的工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线，用ROC曲线下面积(AUC)[7]来衡量两种评分系统判别预后的能力，ROC的AUC比较使用正态性Z检验。根据Youden指数，即(灵敏度+特异度-1)的最大值确定失代偿期肝硬化患者生存与否的最佳临界值(截断点)。P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 MELD和Child-Pugh评分结果 追踪观察3个月有27例(19.85%)患者死亡，死亡组和生存组MELD评分分别为21.25±8.76和14.17±5.29，Child-Pugh评分分别为10.68±2.06和8.23±1.86，两组比较，差异有非常显著性(t=5.38,t=5.99,P<0.001)。随访6个月内有46例(33.82%)患者死亡，死亡组与生存组MELD评分比较见表1，死亡组与生存组Child-Pugh分级比较见表2。
2.2 MELD和Child-Pugh评分预测失代偿期肝硬化患者预后的ROC曲线 MELD和Child-Pugh在评估患者3个月预后的ROC曲线的AUC分别为0.878(标准误SE 0.042，95%可信区间CI 0.796～0.960)和0.754(标准误SE 0.045，95%可信区间CI 0.666～0.842)，应用正态性Z检验，两者比较有显著性差异(Z=2.01，P<0.05);MELD和Child-Pugh在评估患者6个月预后的ROC曲线的AUC分别为0.778(标准误SE 0.040，95%可信区间CI 0.700～0.856)和0.712(标准误SE 0.037，95%可信区间CI 0.639～0.785)，MELD评分的分辨度优于Child-Pugh计分，但两者间差异无显著性(Z=1.21，P>0.05)。
2.3 利用ROC曲线截断点试判断失代偿期肝硬化患者生存与死亡的危险性 对随访6个月的患者进行分析，当敏感性为73.6%，特异性为85.2%时，灵敏度+特异度-1的最大，此时ROC曲线截断点对应的MELD值为17.58，取整数18时分两组分析，MELD<18组病死率为22.34%(21/94)，MELD18组病死率为59.52%(25/42)，两组患者生存率差异有非常显著性(x2=17.93,P<0.005)。Child-Pugh计分对6个月预后判断的截断值为9.75，取整数10时分两组分析，Child-Pugh<10组病死率为20.55%(15/73)，Child-Pugh10组病死率为49.20%(31/63)，两组患者生存率差异有非常显著性(x2=12.41,P<0.005)。
2.4 MELD评分与Child评分的相关性 采用非参数相关分析，计算Searmansh相关系数。MELD与Child评分的相关系数为0.67(t=10.31,P<0.001)。
3 讨论
MELD评分系统是Kamath等[1]采用了血清肌酐、总胆红素、INR及肝病原发病因作为参数，通过数学公式计算得分。该评分系统简便可行、重复性好、客观性强，可较准确地反映终末期肝病患者病情严重程度，2002年美国器官分配网络开始应用MELD评分系统决定供肝的分配[8]。有关MELD评分与Child-Pugh分级对评估肝硬化患者预后的准确性比较，国内外均有报道[2，3，9]。本研究采用MELD评分及Child-Pugh分级对136例失代偿期肝硬化患者进行回顾性研究，结果发现3个月及6个月死亡组MELD分值及Child-Pugh分值均明显高于生存组，与文献[1，3，9]报道一致。为进一步了解死亡与生存患者MELD评分和Child-Pugh分级情况，我们将随访6个月的死亡组与生存组按MELD分值和Child-Pugh分级进行分组比较，结果发现死亡组与生存组在MELD分值和Child-Pugh分级差异有非常显著性意义(P<0.005)，MELD评分和Child-Pugh分级与预后有关，MELD分值、Child-Pugh计分越高，患者病死的危险性越。ROC分析表明，MELD评分和Child-Pugh评分均有较大的曲线下面积，表明此两评分系统分辨率均较好，评估失代偿肝硬化患者预后的准确性高，且正态性Z检验发现在3个月内MELD评分ROC曲线的AUC明显高于Child-Pugh评分(Z=2.01，P<0.05)，但在6个月内两评分系统ROC曲线的AUC差异无显著性，提示MELD评分较Child-Pugh评分更能反映疾病的危急程度，短期预测患者预后的准确性优于Child-Pugh评分。本文利用ROC曲线截断点对随访6个月患者进行生存分析，结果表明MELD评分和Child-Pugh评分临界值上下患者生存率差异均非常显著性(P<0.005)，因此通过确定ROC曲线截断点方法可将肝硬化患者确定高、低危组群，对临床上选择适当的治疗方案有一定的指导作用。相关分析表明MELD评分与Child-Pugh评分显著相关，相关系数为0.67(P<0.001)。本研究认为MELD评分和Child-Pugh分级均可以预测失代偿期肝硬化患者病情的严重程度和预后，MELD评分短期评估效率优于Child-Pugh评分，中期评估效率与Child-Pugh分级相似。在临床应用中，应根据患者的实际情况和目的选择判别标准，此两评分系统可配合使用。
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